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Artículo original
Propuesta metodológica para la vigilancia epidemiológica de la morbilidad materna extremadamente grave en la atención hospitalaria en Cuba
Proposal of a methodology for epidemiological surveillance of extremely severe maternal morbidity in hospital care in Cuba
Mireya Álvarez
Toste1*
Cristina Isabel
Carbonell García2
Guillermo González
Rodríguez3
Reinaldo López
Barroso4
Sergio Salvador
Álvarez1
1Instituto
Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología, Inhem. La Habana.
Cuba.
2Centro Provincial de Higiene y Epidemiología. Santiago de Cuba.
Cuba
3Hospital
Materno de 10 de Octubre. La Habana, Cuba.
4Hospital
General "Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso". Santiago de Cuba, Cuba.
*Autor para la correspondencia. Correo electrónico: mireya@inhem.sld.cu
RESUMEN
Introducción:
Una de las estrategias propuestas por la Organización Mundial de la Salud
para reducir la mortalidad materna es la vigilancia epidemiológica de la
morbilidad materna extremadamente grave, y surge como complemento de la investigación
de las muertes maternas.
Objetivo:
Elaborar una propuesta metodológica para la vigilancia epidemiológica
de la morbilidad materna extremadamente grave en la atención hospitalaria.
Método:
Se realizó una evaluación de la atención médica
de los casos de morbilidad materna extrema en los hospitales maternos y en los
servicios ginecobstétricos de los hospitales generales y clínicos
quirúrgicos de ocho provincias de Cuba del 2010 al 2013. Los casos se clasificaron
en tres grupos: de acuerdo con los signos y síntomas de la enfermedad específica,
de acuerdo con el trastorno o la disfunción orgánica y de acuerdo
con el tratamiento indicado a la paciente. La información se obtuvo de
los informes hospitalarios sobre la morbilidad materna, del carnet obstétrico,
de la historia clínica hospitalaria y de los protocolos de actuación.
Se establecieron criterios, indicadores y estándares con la participación
de los expertos del área.
Resultados:
La metodología se centró en la definición del caso y en los criterios
de clasificación, en el reporte de casos, en la conducta según los
protocolos de actuación, en los criterios e indicadores para evaluar la
atención obstétrica y en el plan de acción.
Conclusiones:
La aplicación práctica de la metodología elaborada
permite unificar los criterios de clasificación para el seguimiento de
los casos y dar respuestas a los errores de la atención obstétrica,
así como sistematizar los procesos e intervenir de forma oportuna y precisa
para evitar nuevos casos de muerte materna.
Palabras clave: morbilidad materna extrema; morbilidad materna extremadamente grave; metodología para la vigilancia epidemiológica.
ABSTRACT
Introduction:
One of the strategies proposed by the World Health Organization to reduce maternal
mortality is epidemiological surveillance of extremely severe maternal morbidity
as a complement of the investigation of maternal deaths.
Objective:
Develop the proposal of a methodology for epidemiological surveillance of extremely
severe maternal morbidity in hospital care.
Method:
An evaluation was conducted of the medical care of cases of extreme
maternal morbidity in maternal hospitals and obstetrics-gynecology services
of general and clinical surgical hospitals of eight provinces in Cuba from 2010
to 2013. The cases were classified into three groups according to the signs
and symptoms of the specific condition, the organ disorder or dysfunction, and
the treatment indicated to the patient. The information was obtained from hospital
data about maternal morbidity, the obstetrics ID card, the patient's hospital
clinical record, and the medical protocols. Criteria, indicators and standards
were established with the participation of experts from the field.
Results:
The methodology focused on case definition and classification criteria, case
reporting, conduct in compliance with medical protocols, criteria and indicators
to evaluate obstetric care, and the action plan.
Conclusions:
Practical application of the methodology developed allows unification
of classification criteria to follow up cases and respond to errors in obstetric
care. It also allows systematization of processes and timely, precise intervention
to prevent further maternal deaths.
Key words: extreme maternal morbidity, extremely severe maternal morbidity, methodology for epidemiological surveillance.
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades durante el embarazo, el parto y el puerperio constituyen las principales causas de discapacidad y muerte entre las mujeres en edad reproductiva en los países en desarrollo. Cada día mueren en todo el mundo alrededor de 830 mujeres por complicaciones relacionadas con el embarazo, el parto o el puerperio. Prácticamente, todas estas muertes se producen en países de ingresos bajos y la mayoría de ellas podrían haberse evitado, pero para eso se necesita un entorno propicio para garantizar una maternidad segura.1
Desde 1990, el número de muertes maternas ha disminuido en un 45 % y se han obtenido éxitos históricos en el mejoramiento de la salud materna desde la creación de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. En algunos países, la disminución anual de la mortalidad materna entre 2000 y 2010 superaron el 5,5 %.2,3
Al ver que es posible acelerar la disminución dela mortalidad materna, la Organización de las Naciones Unidas elabora una nueva Agenda para el Desarrollo Sostenible y traza la Estrategia Mundial para la Salud de la Mujer, el Niño y el Adolescente según la cual se traza la meta de reducir la mortalidad materna a menos de 70 por 100 000 nacidos vivos entre 2016 y 2030 y lograr que ningún país tenga una mortalidad materna que supere el doble de la media mundial.4,5
Es evidente que se están haciendo progresos en este sentido, pero sigue siendo un enorme desafío lograr mejoras importantes en la supervivencia de las madres y de los recién nacidos, lo cual puede ser posible con una atención continuada, pero para eso es imprescindible garantizar la vigilancia de estos eventos para elevar la calidad de los cuidados maternos, en particular en los casos dentro del espectro de la morbilidad que más comprometen el estado de salud.1-5
Desde el año 2008, Cuba adoptó la definición de la Federación Latinoamericana de Obstetricia y Ginecología (FLASOG) y de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de morbilidad materna extremadamente grave (MMEG) o morbilidad materna extrema que se define como: "la complicación grave que ocurre durante el embarazo, el parto y el puerperio, que pone en riesgo la vida de la mujer o requiere una atención inmediata con el fin de evitar la muerte".6
Una de las estrategias propuestas dentro de las acciones regionales de la OMS para reducir la mortalidad materna, es la vigilancia epidemiológica de la morbilidad materna extremadamente grave como complemento de la investigación de las muertes maternas. La ventaja que tiene evaluar y discutir los riesgos que se presentan durante el embarazo, el parto y el puerperio es que puede evitar nuevos casos de muerte materna.7-11
La vigilancia epidemiológica es una de las principales herramientas con la que se cuenta en la salud pública para establecer la frecuencia, la distribución y los factores condicionantes de los procesos de salud-enfermedad. Es la recolección sistemática, continua y oportuna de información relevante y necesaria sobre cualquier evento de salud en la población. Se aplica a grupos poblacionales para conocer la magnitud y la tendencia de cualquier problema de salud para luego describir, analizar, evaluar e interpretar los datos y proporcionar las bases para la toma de decisiones y para su difusión.12
La vigilancia epidemiológica de la morbilidad materna extremadamente grave contribuirá a identificar y analizar los problemas tanto individuales como en la población, así como a planificar la acción preventiva estableciendo las prioridades de actuación y las acciones a realizar.
La mortalidad materna ha sido considerada la punta del iceberg, su amplia base está constituida por la "morbilidad materna" que aún no está descrita en su totalidad. Dentro del espectro de la morbilidad, la morbilidad materna extremadamente grave (MMEG) se presenta cada vez con mayor frecuencia y su estudio facilita la identificación de los riesgos presentes en las gestantes durante el embarazo, el parto y el puerperio. El análisis constituye un complemento o alternativa para la investigación de las muertes maternas. Es un indicador muy asociado a la muerte materna, por ser un estadio intermedio entre la totalidad de los casos, y actualmente se considera el indicador de la calidad de los cuidados maternos.7
Por el creciente interés que tiene este abordaje para la comunidad científica y los gestores sanitarios en el área de salud materna, a través del Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología se llevó a cabo el proyecto de investigación "Fortalecimiento de la atención médica para la reducción de la mortalidad materna" en ocho provincias del país durante el período 2009 - 2013 desde una visión epidemiológica Esta investigación permitió evaluar la atención médica de los cuidados maternos a los casos diagnosticados como MMEG, se unificaron los criterios de clasificación de casos en la atención hospitalaria y se identificaron los principales problemas, relacionados con la atención prenatal y hospitalaria.
A partir de estos resultados, el objetivo de los autores es elaborar una propuesta metodológica para la vigilancia de la morbilidad materna extremadamente grave en la atención hospitalaria para contribuir a reducir la mortalidad materna.
MÉTODO
Se realizó una investigación de los sistemas y servicios de salud del 2009 al 2013 a partir de una evaluación táctica según las dimensiones de estructura, el proceso y los resultados, se evaluó la atención médica de casos de morbilidad materna extrema a partir del diagnóstico en los hospitales maternos y servicios ginecobstétricos de los hospitales generales y clínicos quirúrgicos en ocho provincias del país.
Se utilizó la definición y clasificación de MMEG según la OMS y la FLASOG 6 y que la define como "la complicación grave que ocurre durante el embarazo, parto y puerperio y que pone en riesgo la vida de la mujer o requiere atención inmediata con el fin de evitar la muerte". Se definió como caso toda gestante que durante el embarazo, parto o puerperio presentara uno o más criterios no excluyentes que se encuentran en los siguientes grupos:6
- Signos y síntomas de alguna enfermedad específica.
- Disfunción o fallo orgánico multisistémico.
- Tratamiento indicado: ingreso en unidades de cuidados intensivos, excepto para la estabilización hemodinámica electiva, cualquier intervención quirúrgica de emergencia después del parto, después de una cesárea o de un aborto, transfusión de tres o más unidades de sangre o plasma relacionada con evento agudo.
De la atención hospitalaria se obtuvo información sobre la causa del ingreso, los riesgos identificados, los protocolos establecidos, el momento en que tiene lugar la complicación (antes, durante o después del parto), el tipo de parto, las causas de la morbilidad materna extrema según los criterios de clasificación, la evaluación del caso en la comisión de morbilidad materna grave y el diagnóstico en el momento del egreso.
Del proceso de evaluación se obtuvieron criterios, indicadores y estándares con la participación de especialistas del área e investigadores con más de 10 años de experiencia para la vigilancia de los casos a partir de los cuales se construyeron los pasos para la propuesta.
RESULTADOS
El primer paso para la vigilancia en la atención hospitalaria se realiza a partir de la identificación de los casos de acuerdo con los criterios de clasificación.
La notificación de los casos es el segundo paso y se inicia en el momento del diagnóstico que se recoge en la historia clínica, es evaluada por el comité de morbilidad de materna extremadamente grave y se lleva al registro de casos en el libro de morbilidad en cada unidad hospitalaria. En el libro se asientan los principales datos de la paciente: número de historia clínica, edad, semanas de gestación, causa de la morbilidad y fecha de ingreso.
El tercer paso es evaluar la atención obstétrica basada en los protocolos de acción que definen la conducta de atención de cada caso ante síntomas y signos de hemorragia obstétrica, preeclampsia o eclampsia, enfermedad tromboembólica, sepsis, fallo orgánico o disfunción, chock o riesgo anestésico. Con el análisis de cada caso se evitaran nuevas complicaciones y se identificaran las brechas de la atención brindada.
El cuarto paso consiste en aplicar los indicadores para evaluar la atención obstétrica a partir del análisis de los criterios esenciales teniendo en cuenta tres dimensiones: a) estructura: disponibilidad, capacitación del recurso humano especializado y disponibilidad del recurso material en función de la atención obstétrica (Tabla 1); b) proceso: riesgos obstétrico identificado, casos evaluados como riesgos, número de controles realizados, así como los exámenes de seguimiento entre otros (Tabla 2); c) resultados: según los casos con tres o más criterios, pacientes atendidas en la UCI, pacientes con trastornos hemorrágicos, trastornos hipertensivos, sepsis obstétrica y no obstétrica, fallecidas con la condición de MMEG, casos de morbilidad materna extremadamente grave con nacido vivo (Tabla 3).
Desde el punto de vista de la atención hospitalaria, es importante aplicar el código de colores, identificar el riesgo obstétrico, la vía de terminación del embarazo (cesárea, parto vaginal, aborto), el momento de la complicación (antes, durante o después del parto), los casos de MMEG según los criterios (uno, dos, tres o más), los casos con secuelas, los casos de muerte materna con criterio de MMEG, la cantidad de nacidos vivos del total de casos diagnosticados como MMEG. Cada uno comparado mediante los estándares que permiten emitir un juicio importante para el análisis individual y poblacional.
El quinto y último paso sería establecer un plan de acción para llevar acabo las intervenciones de acuerdo con las brechas identificadas. (ver Figura.). Los resultados que se obtengan después de analizar los indicadores y las conductas médicas, permitirán ubicar e identificar los errores en la atención y brindar una atención médica oportuna. Este procedimiento permite identificar los problemas sobre los que hay que actuar y, de acuerdo con las condiciones de cada servicio, dirigir las acciones a los tres elementos básicos: preparar el recurso humano de manera continuada, garantizar el recurso material básico e indispensable y priorizar la atención médica especializada mediante el manejo adecuado de los protocolos y la vigilancia de las complicaciones y de las secuelas.
DISCUSIÓN
Los casos que clasifican como extremadamente grave dentro del espectro de la morbilidad son los que más comprometen la salud de la gestante, de ahí que el seguimiento constante, la recolección sistemática, el análisis cuidadoso y la interpretación acertada de los datos acerca del estado de salud pueda utilizarse de forma oportuna para lograr acciones de prevención y control más efectivas y dinámicas en los diferentes servicios de atención a la paciente obstétrica.
Llevar a cabo la vigilancia epidemiológica mediante esta propuesta metodológica permite detectar la aparición de nuevos casos, predecir los cambios en su evolución y los futuros comportamientos, así como reorientar los procesos en la atención hospitalaria.
En cada una de sus etapas, la propuesta facilita el análisis y la discusión de la información tanto en el plano individual como poblacional. Orientada a la identificación de los casos, en su primer paso la vigilancia se realizará de forma activa frente a cualquier sospecha en el servicio de cuidados perinatales, en la unidad quirúrgica, en la sala de puerperio y en las unidades de cuidado intensivos, así como en las unidades notificadoras en la atención hospitalaria.
Para mantener una permanente vigilancia de la morbilidad, se realizará de forma sistemática y continuada la recolección de la información. Se tendrá en cuenta la cantidad de información, los procedimientos para obtenerla y el tiempo que demora recogerla. Mientras mayor y más exacto en tiempo y espacio sea el registro de casos que hay que vigilar, mayor utilidad tendrá esta información para tomar decisiones.
Con ayuda de las fuentes de información, de la historia clínica, del carnet obstétrico y de la evaluación del caso por los comités de morbilidad, los datos del caso se incorporan al registro hospitalario de morbilidad.
Para una mejor organización, la recogida de la información se realiza a partir de un documento guía que permite obtener los datos a través de estas fuentes. La historia obstétrica y la historia hospitalaria permiten identificar los riesgos, verificar los antecedentes de enfermedad de la embarazada y de sus familiares que pueda confirmar la propia gestante, se tendrán en cuenta la valoración del caso según la evolución médica y los datos de enfermería, los análisis de laboratorio y las pruebas diagnósticas realizadas, los resultados y el tratamiento. Los comités de morbilidad junto con un equipo multidisciplinario evaluarán los riesgos y el tratamiento de los casos.
Los registros facilitan la identificación y el análisis de las causas de la MMEG y son necesarios para el trabajo de los comités de morbilidad en la vigilancia. Deberán ser usados diariamente para su actualización por el responsable del comité de morbilidad o por el jefe del servicio y deberán ser custodiados por el departamento de estadísticas para la salida de la información.
Una vez definido el caso, el médico realizará el reporte mediante el sistema de información directa desde el servicio de atención de forma oportuna. El tiempo que transcurre entre la complicación que se vigila y la notificación del caso debe ser corto. La información debe ser oportuna, específica y selectiva.
Se llevará a cabo una vigilancia extrema de los casos debido a la aparición de las complicaciones que puedan guardar relación directa con el embarazo, el parto o el puerperio, así como por causas indirectas que agraven el estado de salud de la gestante por enfermedades ya existentes o enfermedades que se manifiestan durante el embarazo.
Una vez establecida oportunamente la conducta a seguir mediante los protocolos de acción, la obtención de estos datos facilitará el análisis cualitativo y cuantitativo de los casos para identificar las brechas durante la atención y los cuidados. Los criterios, indicadores y estándares representan una herramienta útil de trabajo para los especialistas, porque les permitirán evaluar los procesos.
Los indicadores brindan la posibilidad de conocer la magnitud y tendencia de la complicación en cualquiera de las dimensiones que se empleen Para utilizar los criterios que definen los casos, se necesita observar y analizar exhaustivamente de caso. Siempre hay que tener en cuenta los diferentes contextos debido a la diversidad de protocolos de actuación y de políticas hospitalarias y regionales que se establecen para el tratamiento de los casos. Algunos se basan en los criterios de admisión de los casos en las unidades de cuidados intensivos; 10,11 otros estandarizan su definición al contar con criterios clínicos y de laboratorio como los que se basan en las fallas orgánicas o disfunción de los órganos.6,7,10,11
En la metodología que se propone para vigilar y evaluar la atención de estos casos, se elaboraron indicadores y estándares para las dimensiones estructura y proceso a partir de las opiniones de los expertos y de los resultados de la investigación. Los estándares para los indicadores de los resultados se pueden establecer a partir de los estudios de casos en las unidades hospitalarias y tomarlos como referencias para realizar comparaciones. Los elementos básicos para minimizar las complicaciones y contribuir a disminuir la mortalidad materna son una unidad de cuidados intensivos que garantice un ingreso temprano y un equipo de trabajo multidisciplinario que se responsabilice con la evaluación de los riesgos de estas pacientes.
Evaluar la atención médica para detectar las fallas asociadas a la existencia de casos garantiza la calidad de la atención que se brinda. No identificar oportunamente el problema y la necesidad de atención, así como la falta de información, tanto en la población femenina en edad reproductiva como en el personal de salud, en relación con las complicaciones del embarazo y de las señales de peligro, pueden dar lugar a la aparición de graves complicaciones. Por otro lado, las barreras culturales, económicas y sociales, la demora en la remisión de las pacientes, el difícil acceso en muchos casos o las experiencias negativas en los servicios de salud determinan con mucha frecuencia la tórpida evolución de los casos.7,8,11-13
Las iniciativas para mejorar la salud de estas pacientes tienen que vincularse estrechamente con una atención oportuna por parte de personal disponible y cualificado, con los recursos materiales necesarios para enfrentar el proceso de atención, mediante el cual los riesgos estén debidamente identificados y controlados por el equipo de salud, solo así podrá fortalecerse la calidad de la atención para reducir la mortalidad materna.
Se concluye que la aplicación práctica de la metodología elaborada permite unificar los criterios de clasificación para el seguimiento de los casos y dar respuestas a los errores en la atención obstétrica, sistematizar los procesos, así como intervenir de forma oportuna y precisa para evitar nuevos casos de muerte materna.
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Conflicto de intereses
Los autores expresan que no existe conflicto de intereses.
Recibido: 07/12/2016
Aprobado: 01/03/2018
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