Vigilancia de los eventos adversos atribuidos a la inmunización

Elba Cruz Rodríguez; Belkys María Galindo Santana; Gisela del Pilar Toledo Rodríguez

Artículo de revisión

Vigilancia de los eventos adversos atribuidos a la inmunización

Adverse events attributed to immunization and surveillance

Elba CruzRodríguez^1*
Belkys María GalindoSantana¹
Gisela del Pilar Toledo Rodríguez¹

¹Departamento de Vigilancia e Investigaciones Epidemiológicas del Centro de Investigación, Diagnóstico y Referencia (CIDR), Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí (IPK). La Habana, Cuba.

^*Autora para la correspondencia: elba@ipk.sld.cu, elbacr@infomed.sld.cu

RESUMEN

La vacunación segura forma parte esencial de los programas de inmunización e incluye la utilización de vacunas de calidad, las prácticas de inyección seguras y la vigilancia de los eventos adversos. En la actualidad, la aparición de estos eventos tiene particular importancia, ya que las campañas que realizan las personas que participan en los movimientos antivacunas en el mundo, desacreditan la efectividad de las vacunas, por lo cual el personal de salud debe contar con el conocimiento necesario para llevar a cabo adecuadamente las actividades de vacunación. Por este motivo los autores se propusieron identificar si los beneficios de la vacunación son mayores que sus riesgos. Se realizó una revisión bibliográfica descriptiva en las bases de datos MEDLINE (PubMed), LILACS, SciELO. Se seleccionaron los datos de artículos originales, artículos de revisión, tesis y libros publicados del 2000 al 2017 en español e inglés. Se pudo conocer que la calidad de las vacunas está supervisada por las autoridades sanitarias reguladoras que controlan los procesos de fabricación de las vacunas y el despacho de cada lote. Las vacunas se administran generalmente durante los primeros años de vida, lo que aumenta la probabilidad de que aparezcan reacciones relacionadas con la vacunación, pero no necesariamente provocadas por la vacuna. La mayoría de los eventos adversos atribuidos a las vacunas suelen ser leves, los graves deben investigarse y se necesitan sistemas de vigilancia bien organizados para monitorizarlos. La aparición de eventos adversos puede dar lugar a que resurjan enfermedades ya erradicadas. Se concluye que los beneficios de la vacunación son mayores que sus riesgos y que esta estrategia es el paradigma de los programas preventivos, ya que incide de forma inmediata y permanente en la salud de los grupos humanos. Las vacunas preventivas actuales son seguras, pero es fundamental conocer los eventos adversos atribuidos a cada una de ellas para tratarlos adecuadamente.

Palabras clave: evento adverso a la vacuna; ESAVI, vigilancia de los eventos adversos a las vacunas.

ABSTRACT

Safe vaccination is an essential component of immunization programs. It includes the use of quality vaccines, safe injection practices and surveillance of adverse events. Occurrence of adverse events is particularly important in our days, when anti-vaccine campaigners are intent on discrediting the effectiveness of vaccination. Therefore, health care providers should be equipped with the knowledge required to appropriately conduct vaccination actions. The purpose of the study was to determine whether the benefits of vaccination outweigh its risks. A descriptive bibliographic review was carried out in the databases MEDLINE (PubMed), LILACS and SciELO. Data were collected from original and review papers, theses, and books published between the years 2000 and 2017 in Spanish and English. It was found that the quality of vaccines is supervised by regulatory health authorities controlling the processes of vaccine manufacture and distribution of each vaccine lot. Vaccines are generally administered during the first years of life, increasing the chance of occurrence of incidents related to vaccination, but not necessarily caused by the vaccine itself. Most of the adverse events attributed to vaccines are mild. Serious events should be investigated, and well-organized surveillance systems are required to monitor them. Occurrence of adverse events may lead to re-emergence of already eradicated diseases. It is concluded that the benefits of vaccination outweigh its risks, and that this strategy is the paradigm of prevention programs, since it impacts on the health of human groups in an immediate, permanent manner. Current preventive vaccines are safe, but it is fundamental to be aware of the adverse events attributed to each one of them to deal with them appropriately.

Key words: vaccine adverse event, ESAVI, surveillance of vaccine adverse events.

INTRODUCCIÓN

La vacunación segura es un aspecto esencial de los Programas Nacionales de Inmunización (PNI), los cuales incluyen la utilización de vacunas de calidad, el transporte y el almacenamiento a temperaturas adecuadas, prácticas seguras de inyección, vigilancia de las reacciones adversas atribuidas al proceso de vacunación o inmunización y el fortalecimiento de los vínculos con los medios de comunicación para brindar mensajes claros a la población.^1,2,3

Todo medicamento, incluidas las vacunas, puede causar efectos adversos leves, moderados o graves. Se puede afirmar, por lo tanto, que no existe seguridad absoluta cuando se administra una vacuna o cualquier otra sustancia.^4,5

Desde la década de los 90, la Organización Mundial de la Salud (OMS) instó a los países miembros que tuviesen PNI a implantar sistemas de vigilancia de las reacciones adversas atribuidas a la vacunación e inmunización con el objetivo de garantizar la confiabilidad del programa, facilitarle información a los decisores y seguridad a los receptores de las vacunas. También estableció una guía para manejar los riesgos de la vacunación.^1,6-8

De igual forma, la Red Mundial para la Farmacovigilancia de vacunas recién precalificadas se creó por iniciativa del Departamento de Inmunización, Vacunas y Productos Biológicos de la OMS con el objetivo de establecer un sistema de farmacovigilancia estandarizada y confiable para garantizar la seguridad de las vacunas que recién hayan obtenido licencia y que hayan sido precalificadas e incorporadas en los programas de inmunización de rutina.³

No obstante, todos los años aparecen en el mercado nuevos productos y, aunque los procesos tecnológicos de fabricación tienen mayor calidad y seguridad, y los ensayos clínicos para la aprobación de estos productos son más rigurosos, aumentan también las inquietudes de las personas o de determinados grupos, sobre todo de los movimientos que realizan campañas contra la aplicación de vacunas, en torno a sus posibles efectos negativos.

Al mismo tiempo, aumenta el acceso a las redes de comunicación e información por parte de la población mundial, lo que ha facilitado la proliferación en Internet de artículos con criterios relacionados con los riesgos o los efectos negativos de las vacunas.

Lo anterior ha contribuido, en cierta medida, a la disminución de las coberturas de vacunación en algunos países y a la reintroducción de enfermedades inmunoprevenibles, que ya habían sido eliminadas, con brotes de gran magnitud.

Cada vez es más necesario que no solo los programas nacionales de inmunización en los diferentes países asuman la responsabilidad de abordar las preocupaciones derivadas de las controversias inherentes a la vacunación, sino que todos los actores sociales involucrados en esta actividad sean capaces de trabajar en ese sentido.

En Cuba existen coberturas universales por encima del 95 % para todas las vacunas del esquema nacional, el Sistema de vigilancia de los efectos adversos de la inmunización cuenta con veinte años de experiencia, y no existen movimientos antivacunas reconocidos; no obstante, es una realidad que aumenta el acceso de la población a todo tipo de información en internet y la apertura a las redes sociales.

Los autores se proponen realizar una revisión del tema con el propósito de identificar si los beneficios de la inmunización son mayores que sus riesgos, lo que contribuirá a disminuir el impacto de los grupos antivacunas y mantener los logros alcanzados con esta medida preventiva en la eliminación y el control de enfermedades transmisibles.

MÉTODO

Se realizó una revisión bibliográfica descriptiva sobre la vigilancia de los eventos adversos atribuidos a la vacunación o inmunización. Para la búsqueda de la información se utilizaron las palabras clave evento adverso a las vacunas, ESAVI, vigilancia de eventos adversos a las vacunas. Se revisaron las bases de datos MEDLINE (PubMed), LILACS, SciELO. Se seleccionaron artículos originales, artículos de revisión, tesis y libros publicados del 2000 al 2017 en español e inglés. De los 1 018 artículos revisados se excluyeron 983 porque estaban duplicados, en otros idiomas o los datos de origen eran insuficientes. Se descartaron las presentaciones en Power Point y se verificó que los 35 restantes fueran útiles para actualizar los conceptos relacionados con los eventos adversos de la vacunación o inmunización.

BENEFICIOS Y RIESGOS DE LA VACUNACIÓN

¿Qué son las vacunas?

La ciencia nos brinda medicamentos antiinfecciosos y vacunas que ayudan a mantener bajo control muchas enfermedades transmisibles.⁹

Las vacunas son suspensiones de microorganismos vivos o muertos, fracciones de ellos o partículas proteicas que, al ingresar en el organismo, provocan una respuesta inmune que previene la enfermedad contra la que está dirigida.⁶

Las vacunas se clasifican en dos grupos: atenuadas o vivas e inactivadas o muertas, lo cual es de interés práctico directo, pues conocer que un preparado está incluido en uno u otro grupo permitirá predecir su comportamiento en cuanto a diferentes aspectos,⁴ entre ellos, las reacciones adversas que pueden presentarse.

Las vacunas vivas apenas dan lugar a reacciones precoces, tanto generales como locales; sin embargo, las inactivadas, en gran medida debido a los adyuvantes inmunológicos que la componen, provocan con cierta frecuencia reacciones inflamatorias en el lugar de su administración y también fiebre y otros síntomas, aunque habitualmente leves.⁴

Vacunación segura

En los primeros años de preparación y uso de las vacunas, el deficiente control de la calidad provocó graves accidentes en el mundo.⁸ Hoy se ha alcanzado un gran desarrollo tecnológico en los procesos de fabricación de las vacunas, los ensayos clínicos son de mucha mayor calidad y se conoce mejor su acción, lo que ha permitido la síntesis de vacunas más eficaces y seguras.^4,10

Las vacunas están destinadas a personas sanas, y se espera que su beneficio y la protección que ofrece contra una enfermedad sea superior al riesgo de padecer un evento adverso relacionado con el producto o con su administración; por ello, cuando se autoriza el uso de una vacuna, la empresa que pretende comercializarla debe demostrar que su producto es altamente eficaz y lo más inocua posible o, lo que es lo mismo, que su relación beneficio/riesgo es muy favorable.¹⁰

Para garantizar una vacunación inocua es fundamental cumplir, al menos, con las pautas siguientes:

1. Utilización de vacunas de calidad.

2. Prácticas de inyecciones seguras.

3. Monitorización de los eventos adversos.

Las autoridades reguladoras sanitarias supervisan la calidad de las vacunas, además controlan las prácticas de fabricación, los antecedentes clínicos y la calidad de cada lote.

Para garantizar prácticas de inyecciones seguras, el personal de salud debe cumplir las siguientes recomendaciones:

1. Conservar la cadena de frío, no guardar las vacunas con otros medicamentos, sustancias u objetos dentro del refrigerador.

2. Leer atentamente el prospecto de la vacuna que se va a aplicar. Tener en cuenta la fecha de caducidad.

3. Reconstituirla con el diluyente y la cantidad indicados.

4. No mezclar diferentes vacunas en una misma jeringa.

5. Utilizar los insumos apropiados para la vacunación.

6. Revisar el sitio y la vía de administración correcta.

7. Descartar de modo apropiado todos los elementos usados en la vacunación.

8. Vigilar los eventos adversos inmediatos que puedan ocurrir y notificarlos.¹¹

Para monitorizar estos eventos, los países miembros deben contar con sistemas de vigilancia, notificación, registro, clasificación, seguimiento y evaluación de los posibles daños a la salud de la población causados por la vacunación.

Los eventos adversos atribuidos a la vacunación e inmunización

Se define como evento adverso consecutivo a la inmunización (AEFI, siglas en inglés), o evento adverso supuestamente atribuible a la vacunación o inmunización (ESAVI, según la terminología usada en las Américas) a cualquier incidente médico que ocurre después de la inmunización, y que no necesariamente tiene una relación causal con el uso de la vacuna,^1-7 (el término "inmunización" es usado en esta definición para significar el uso de la vacuna con el propósito de la inmunización individual, y el término "uso" incluye todos los procesos que ocurren después de que la vacuna sale del sitio de fabricación y empaque, por ejemplo, la manipulación, la prescripción y la administración de la vacuna.⁶

Un ESAVI puede ser una señal desfavorable o no calculada, una alteración de los estudios de laboratorio o la presencia de signos, síntomas o enfermedades.⁶

Clasificación de los eventos adversos atribuidos a la vacunación e inmunización

Los eventos adversos atribuidos a la vacunación e inmunización (ESAVI) pueden clasificarse según su causa, su frecuencia, su localización y su gravedad.

En el año 2014, la clasificación existente de los eventos adversos secundarios a la inmunización según su causa fue revisada por la OMS⁶ y el Consejo para la Organización Internacional de las Ciencias Médicas,¹² y fue añadida a las cuatro ya existentes una nueva categoría relacionada con la ansiedad:

1. Evento relacionado con los componentes de la vacuna.

2. Evento relacionado con los defectos en la calidad de la vacuna.

3. Evento relacionado con los errores en la inmunización.

4. Evento coincidente.

5. Evento relacionado con la ansiedad.

Los eventos relacionados con los componentes de la vacuna son los causados o acelerados por la respuesta del organismo a las propiedades de uno o más de esos productos, por ejemplo, al antígeno inmunizante, a los antibióticos, a los agentes conservadores o a los adyuvantes. ^6,12-15

Los eventos relacionados con los defectos de la calidad de la vacuna son los causados o acelerados por los problemas que tienen que ver con la calidad de la vacuna, con su contenido o con en el instrumental para administrarlas. Después de la introducción de las Buenas Prácticas de Fabricación (GMP, por sus siglas en inglés) es poco frecuente que tengan lugar estos eventos adversos.^6,12-15

En el caso de los eventos relacionados con los errores de inmunización, anteriormente llamados errores de programa o programáticos, se incluyen los errores de conservación, almacenamiento, transportación, manipulación o administración de las vacunas.^4,6,12-15

En la tabla 1 se describen los diferentes tipos de errores de inmunización y los posibles eventos adversos que pueden ocurrir.

Se clasifican como eventos coincidentes los que ocurren aún si la persona no hubiese sido vacunada (por ejemplo una convulsión febril).^4,6,12-15

En la nueva categoría de los eventos relacionados con la ansiedad, los cuales son causados por la angustia o preocupación que produce el acto de la vacunación, se mencionan el síncope vasovagal en la adolescencia, los vómitos, la hiperventilación e incluso las convulsiones, entre otras.^6,12,14,15

Según la gravedad o magnitud del cuadro clínico, se clasifican en:

1. Eventos leves: Si los síntomas o signos son ligeros, benignos, fácilmente tolerados, se tratan ambulatoriamente y no dejan secuelas.

2. Eventos moderados: Si los síntomas o signos son moderados, necesitan tratamiento medicamentoso o aumento de la observación, hay malestar suficiente que causa interferencia con la actividad usual, pueden necesitar hospitalización, pero no ponen en riesgo la vida del paciente.

3. Eventos graves: Si los síntomas o signos son de gran intensidad, potencialmente peligrosos para la vida, prolongan la hospitalización o necesitan de cuidado médico intensivo y causan incapacidad o inhabilidad para realizar actividades usuales.^2,13-14

Cuando los síntomas o signos ocasionan la muerte, son peligrosos para la vida, necesitan hospitalización o esta se prolonga, dan lugar a discapacidad o incapacidad persistente o notable, pueden ocasionar un defecto de nacimiento o anomalía congénita o precisan intervención para prevenir daños permanentes se consideran a su vez eventos graves.⁶

Según su extensión en el organismo humano pueden ser locales y generales:

1. Eventos locales: Si aparecen síntomas o signos en el lugar de la inyección en las primeras 48 horas después de la vacunación, varían de intensidad de forma individual y ceden espontáneamente en 1 o 2 días.

2. Eventos generales: Los síntomas o signos son sistémicos.

Según su frecuencia de aparición pueden ser comunes y raros.^4,13,15-17 En el Manual global para la vigilancia de ESAVI, la OMS⁶ recomienda clasificarlos en cinco categorías:

1. Muy comunes: Cuando se presentan en el 10 % o más de los vacunados (uno o más de cada diez).

2. Comunes: Si aparecen entre el 1 % y hasta menos del 10 % de los vacunados (menos de uno de cada diez, y uno o más de cada 100).

3. Infrecuentes: Si aparecen entre el 0,1 % y hasta menos del 1 % de los vacunados (menos de uno de cada 100, y uno o más de cada 1 000).

4. Raros: Si aparecen entre el 0,01 % y hasta menos del 0,1 % de los vacunados (menos de uno de cada 1 000, y uno o más de cada 10 000).

5. Muy raros: Si aparecen en menos del 0,01 % de los vacunados (menos de uno de cada 10 000).

Con independencia de que las clasificaciones incluyen todos los posibles eventos adversos que pudiesen presentarse, la mayoría de los eventos secundarios a la inmunización, con independencia de la vacuna utilizada, suelen ser leves. A algunas vacunas se les adjudican eventos secundarios graves, que son poco comunes, pero pueden poner la vida en riesgo.⁹

Los eventos adversos leves más comunes de tipo local son el dolor, la tumefacción y el enrojecimiento en el sitio de la inyección y entre los generales, fiebre, irritabilidad, malestar y otros síntomas sistémicos.

La frecuencia de aparición de estos eventos adversos depende del tipo de vacuna utilizada según se resume en la tabla 2.⁴

También se describen otros eventos adversos más graves después de la administración de algunas vacunas, por ejemplo, la enfermedad diseminada por BCG, la poliomielitis paralítica, el llanto persistente, la hipotonía-hiporreactividad, la anafilaxia y otras. En la tabla 3 se resumen estos eventos raros según el tipo de vacuna y el tiempo que tardan en aparecer. Estos eventos deben investigarse para determinar la implicación de la vacuna como causa.⁴

Es muy importante conocer los eventos adversos descritos para cada vacuna, tanto en las diferentes fases de los ensayos clínicos realizados antes del registro del producto como en las etapas posteriores de la comercialización. Esto garantiza la identificación y notificación del producto y define si es necesaria la investigación para confirmar o descartar el evento notificado, determinar si existen otras causas posibles, verificar si se trata de un hecho aislado o no, así como informar a las partes involucradas.¹¹

La OMS asevera que el análisis de los múltiples reportes de eventos adversos atribuidos a la vacunación e inmunización (ESAVI) permite determinar si la tasa observada a una vacuna específica es mayor que la tasa esperada de esa vacuna, lo cual a menudo se determina a partir de estudios publicados o pruebas.

Las tasas de eventos adversos promedio (no relacionadas con la vacuna), las tasas atribuibles a la vacuna (eventos causados por la vacuna) y las tasas observadas (tasa promedio más el efecto adicional de la vacuna), pueden variar considerablemente según los eventos específicos, debido a la forma en que se recolectan y analizan los datos, pero también de acuerdo con la epidemiología de las enfermedades en cada comunidad. Por lo tanto, cuando se compara una tasa con otra, es importante tomar en cuenta factores tales como el tipo de vacuna, la dosis, la edad, las definiciones de casos, los métodos de vigilancia y las condiciones promedio.¹⁸

El personal de salud debe conocer que el término ESAVI no es un diagnóstico clínico, sino una definición operativa que se usa para los fines de la vigilancia y la realización de la investigación mediante la cual se llega a determinar si hay causalidad o no.^3,7,13

La vigilancia de los eventos adversos atribuidos a la vacunación e inmunización (ESAVI en inglés)

En la farmacovigilancia, las vacunas se catalogan como medicamentos, pero existen diferencias sustanciales entre ellas, por lo cual no pueden tener el mismo sistema de vigilancia. En el caso de las vacunas, es necesario establecer en los países los sistemas de vigilancia de ESAVI como parte integrante del Programa Nacional de Inmunización con sus niveles operativos, funciones y responsabilidades.³

Los sistemas de vigilancia de eventos adversos a las vacunas pueden realizar:

a. Vigilancia pasiva: Sistemas de reportes espontáneos.

b. Vigilancia activa: Seguimiento activo después de la vacunación.¹⁷

En Europa existen sistemas de vigilancia en diferentes países, por ejemplo, en Italia, Francia y España, así como en Inglaterra donde se emplea el sistema de "tarjetas amarillas" (yellow cards, en inglés) para reportar los eventos adversos a fármacos y a vacunas. Ciertos fármacos y vacunas se vigilan en forma más intensiva y se reconocen por un triángulo negro en el envase que los contiene.

Otros sistemas integran la información de varios países como el proyecto EUVAX de la Unión Europea de Farmacovigilancia (European Union Vaccinovigilance, en inglés), la cual incluye a los países de la Unión Europea además de Suiza y Noruega. La mayoría realiza vigilancia pasiva.¹⁷

En la región de las Américas, Canadá cuenta con un sistema de vigilancia pasivo complementado con vigilancia activa conocido como IMPACT (Immunization Monitoring Program Active, en inglés). ¹⁷ Este programa de vigilancia recibe cada año de 4 000 a 5 000 informes de casos.Solamente el 18 % de los eventos reportados como graves está probablemente relacionado con la vacunación, y cerca del 26 % de la información no tiene la calidad suficiente para permitir evaluar adecuadamente la causa de los eventos.¹⁴

Uno de los sistemas de vigilancia más conocido es el Sistema de Informe de Eventos Adversos a las Vacunas (VAERS, por sus siglas en inglés) de los Estados Unidos de América, el cual forma parte del sistema de monitoreo integral de seguridad de las vacunas supervisado por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention-CDC, por sus siglas en inglés) y la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration-FDA por sus siglas en inglés). Cada año, el VAERS recibe alrededor de 30 000 informes. La mayoría de esos informes describen eventos secundarios conocidos y leves, por ejemplo, fiebre. Los científicos de los CDC y la FDA monitorean atentamente los informes del VAERS para identificar los eventos adversos informados que deban ser estudiadas con más profundidad.^10,14,19

En Brasil existen dos sistemas de vigilancia, el Sistema de Información de la Vigilancia de Eventos Adversos Pos Vacunación (SI-EAPV), como parte del PNI, y para la red privada, el Sistema Nacional de Notificación para la Vigilancia Sanitaria (Notivisa) que cuenta con la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria. Los eventos adversos notificados en el país proceden de las dos fuentes.²⁰

En Argentina, la vigilancia abarca la notificación espontánea de los casos por parte de los efectores de salud dentro de las primeras 24 horas en los casos de ESAVI graves, y dentro de la primera semana, en el resto de los casos. Se debe llenar la ficha correspondiente y realizar la notificación del caso al programa de inmunizaciones de cada provincia para que este comunique al programa nacional de control de enfermedades inmunoprevenibles.¹¹

En Perú, la vigilancia epidemiológica de estos eventos comenzó en el año 2001, es pasiva e incluye solo los graves, el 20 % de los casos que se notifican se clasifican como relacionados con la vacunación.^7,13

El sistema de vigilancia de Chile se implementó en 1994 y los eventos adversos son reportados fundamentalmente por las enfermeras del PNI en un formulario especialmente diseñado para ello. El estudio y la determinación de causalidad se realizan en el nivel local.²¹

En Colombia, en el 2006 se crea y reglamenta el Sistema de vigilancia, que incluye el seguimiento estricto de los eventos adversos causados por las vacunas.²² Se emplea la vigilancia pasiva, la cual opera en las unidades primarias generadoras de datos. La red está formada por las instalaciones de servicios de salud en las cuales existe una mayor probabilidad o riesgo de estar en contacto con el evento; entre ellos los servicios de vacunación, de consulta externa y de urgencias de pediatría; independientemente de lo anterior, cualquier servicio de salud que identifique o sospeche la existencia de un evento presuntamente posterior a la vacunación o inmunización, deberá informarlo a la red.¹⁴

En México, el sistema creado en 1991 es un sistema igualmente pasivo, que recibe notificaciones de todas las instituciones del Sistema Nacional de Salud, incluidas las instituciones públicas y privadas, a través del formato de notificación de ESAVI.³

En Cuba, está implementado desde 1999 el Sistema de vigilancia con cobertura nacional que se ejecuta fundamentalmente en la atención primaria de salud^8,18,23-27 y se comporta como un sistema de vigilancia pasivo, aunque en ocasiones se puede realizar un seguimiento activo después de la vacunación. Por ejemplo, durante el año 2010 se realizó una vigilancia activa e intensificada de la vacuna antigripal Pandemrix A (H1N1)²⁸ y en 2016 la de la vacuna antigripal inactivada disociada EUEF "IICVSSP" AFMB de Rusia,²⁹ aplicadas a grupos de riesgo, incluidas las embarazadas.

Los requerimientos de la vigilancia establecen que la persona vacunada permanezca en el lugar de la vacunación durante una hora para la observación in situ,⁸ y así poder realizar el reporte de los posibles eventos adversos inmediatos que con frecuencia son graves como la anafilaxis.¹⁸ Después de este tiempo, las observaciones las realizan el médico o la enfermera en el consultorio del médico de la familia a las 24, 48, y 72 horas y a los 7, 15 y 30 días después de la vacunación para identificar otros posibles síntomas y signos.^18,23,24

La notificación la realiza el médico de la familia desde el propio consultorio médico del área de salud y llega hasta el nivel superior con sede en el Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí (Fig.)^18,23,24 que es la institución ejecutora principal de este sistema de vigilancia, donde se reciben los datos procedentes de las provincias, se realiza la gestión y el análisis de la información y se emiten los resultados. Es una entidad independiente del PNI y de las productoras de vacunas.

Para analizar los datos, se calculan las tasas de eventos adversos en función de las dosis aplicadas (DA),^10,18y no en función de las dosis distribuidas (DD) como en otros sistemas de vigilancia.¹⁸ El indicador aceptable es la tasa de hasta 50 ESAVI por cada 10⁵ dosis aplicadas de vacuna.

Una investigación de alcance nacional³⁰ realizada con el objetivo de evaluar los resultados de la implementación del sistema de vigilancia con una perspectiva de 10 años (1999-2008), encontró que la tasa general de ESAVI en el país fue de 57,8 por 10⁵ DA con oscilaciones anuales entre 40 y 75 por 10⁵ DA.

Todas las provincias notificaron eventos adversos, aunque con gran diferencia entre sus tasas, las más altas se registraron en Sancti Spíritus, Pinar del Río y Las Tunas en ese orden. Según las edades, los niños más afectados fueron los menores de cinco años, la vacuna DPTe (vacuna contra la difteria, el tétanos y la tosferina de células enteras) y sus combinaciones fueron las más reactogénicas del esquema nacional, los eventos adversos más frecuentes fueron la fiebre y los eventos en el sitio de la inyección (90 % del total de reportes), y se notificaron como eventos raros el llanto súbito, el episodio de hipotonía e hiporrespuesta y las convulsiones febriles.

Según las directrices de la Autoridad Regulatoria Nacional (Centro Estatal de Calidad de Medicamentos y Dispositivos Médicos, CECMED), los reportes de ESAVI que son objeto de investigación en el país son los siguientes:

a) Todos los eventos adversos graves o de causa inexplicable.

b) Todos los eventos adversos identificados en la lista de eventos adversos definida por el programa.

c) Todos los eventos adversos que causan preocupación paterna o a la comunidad.

d) Todos los eventos adversos causadas por errores programáticos.

Después de realizada la investigación, deberá analizarse la información para determinar la causa y confirmar el diagnóstico o sugerir otras interpretaciones posibles, y concluir si:

a. El evento definitivamente no está relacionado con la vacunación.

b. El evento está relacionado con la vacunación: con la vacuna o con los aspectos operativos del programa.

c. La investigación no es concluyente.³¹

La investigación de los casos de ESAVI es un proceso complejo y exhaustivo que requiere información clínica, programática y epidemiológica que permita su clasificación.^7,32

En el año 2004 se le realizó una evaluación internacional al PNI cubano, que concluyó que el sistema de vigilancia de eventos adversos es universal, sistemático, fiable, sensible, con seguimiento individualizado de los casos y se realiza desde el consultorio médico de la familia.^8,33

Es muy importante para todos los PNI contar con sistemas de vigilancia de ESAVI que funcionen eficientemente para obtener datos confiables sobre la seguridad después del uso generalizado de vacunas.

Los PNI deben garantizar la notificación, la detección de casos nuevos, inusuales o raros, el monitoreo del aumento de las reacciones conocidas, la identificación de los factores de riesgo potenciales o de los lotes de vacunas que incrementen el número o tipo de ESAVI y, además, el adecuado seguimiento de las nuevas vacunas autorizadas para retirar oportunamente las que no sean seguras.

También se podrá evaluar la seguridad de la vacunación o inmunización en poblaciones especiales y grupos de riesgo, por ejemplo, las mujeres embarazadas³⁴ o las personas que sufran alguna afección crónica.⁷

A pesar de todo lo anteriormente explicado, la existencia de eventos adversos atribuidos a la inmunización puede dar lugar a que se suspenda la vacunación y a la pérdida de la confianza de la población y del propio personal de salud en las vacunas.

Desde el punto de vista de la salud pública, el éxito de la estrategia de vacunación se sustenta en lo que se conoce como inmunidad de rebaño o "herd immunity" (en inglés). Esto significa que elevadas coberturas de vacunación en la población permiten eliminar y hasta erradicar las enfermedades. El desafío es que estas coberturas deben mantenerse elevadas todo el tiempo. La disminución de las coberturas de vacunación, ya sea por la aparición de eventos adversos o por el activismo de los grupos en contra de las vacunas, puede causar el resurgimiento de enfermedades ya erradicadas.¹³

Los movimientos antivacunas basan sus demandas en argumentos tales como las creencias religiosas e ideológicas, las dudas sobre la eficacia de la vacunación, el aumento del número de vacunas o sus compuestos, la existencia de grupos de riesgo o la falta de confianza en la seguridad de las vacunas.³⁵

La población, y sobre todo el personal de salud, debe estar actualizado acerca de los eventos adversos a la vacunación o inmunización para minimizar las acciones de estas organizaciones y mantener altas coberturas de vacunación y, por ende, los enormes logros alcanzados en la lucha contra las enfermedades transmisibles en el mundo.

También debe tenerse en cuenta que:

• En todos los casos donde se evalúe el riesgo-beneficio de las vacunas o de los procesos de vacunación e inmunización, los beneficios sean siempre mayores que los riesgos.^3,11

• La mayor parte de las vacunas se administre durante los primeros años de vida cuando los niños son más vulnerables a ciertos problemas de salud, lo que aumenta la probabilidad de que ocurran reacciones de diversa naturaleza que coincidan con la vacunación, pero que no necesariamente sean provocados por ella.¹¹

Todo lo anteriormente expuesto en relación con el tema de los eventos adversos atribuidos a la vacunación e inmunización permite afirmar que las vacunas disponibles son seguras y admitir que el "riesgo cero" o la efectividad 100 % no han sido alcanzados jamás por ningún fármaco.

CONCLUSIONES

Los beneficios de la vacunación son mayores que sus riesgos. Esta estrategia es el paradigma de los programas preventivos ya que incide en forma inmediata y permanente en la salud de los grupos humanos. Las vacunas preventivas actuales son productos altamente seguros, pero es fundamental conocer los eventos adversos atribuidos a cada una de ellas para tratarlas adecuadamente. Los sistemas de vigilancia sensibles y fiables garantizan la vacunación inocua. En esta nueva era de la información y las comunicaciones, todos los actores sociales involucrados deben ser capaces de trabajar en el mantenimiento de este gran logro sanitario.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. World Health Organization. Causality assessment of an adverse event following immunization (‎AEFI)‎: user manual for the revised WHO classification, 2nd ed‎ [Internet]. Ginebra: WHO; 2018 [citado 29 Jun 2018]. 48 p. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/259959/9789241513654-isAllowed=y

2. Rodríguez A, Zunino C, Speranza N, Fernández S, Varela A, Picón T, et al. Seguimiento de eventos supuestamente atribuibles a la vacunación e inmunización graves notificados al Ministerio de Salud Pública entre 2010 y 2014. Rev Méd Urug [Internet]. 2017 [citado 6 Jun 2018];33(1):47-58. Disponible en: http://www.rmu.org.uy/revista/2017v1/art6.pdf

3. López J. Seguridad en vacunas. En: Manual de Eventos Supuestamente Atribuibles a la Vacunación o Inmunización [Internet]. 1 ^ra ed. México: Editorial Soluciones Gráficas Lithomat; 2014 [citado 9 Mar 2018]; p. 7-14. Disponible en: https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/287240/ESAVI_2014.pdf

4. Asociación Española de Pediatría [Internet]. Madrid: AEP; c1999 [actualizado Ago 2016; citado 15 Dic 2017]. Reacciones adversas a las vacunas; [aprox. 6 p.]. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/manual-de-vacunas

5. World Health Organization. Eventos adversos posvacunales (EAPV) [Internet]. Suiza: WHO; 2015. [citado 12 Dic 2017]; [aprox. 2 p.]. Disponible en: http://www.who.int/vaccine_safety/initiative/detection/AEFI/es/

6. World Health Organization. Global manual on surveillance of adverse events following immunization [Internet]. Ginebra: WHO; 2014 [citado 15 Dic 2017]; 111 p. Disponible en: http://www.who.int/vaccine_safety/publications/Global_Manual_on_Surveillance_of_AEFI.pdf

7. Ministerio de salud. Centro Nacional de Epidemiologia, Prevención y Control de Enfermedades. Vigilancia de ESAVI [Internet]. Perú: Lima; 2013 [citado 22 Jun 2018];[aprox. 2 p.]. Disponible en. http://www.dge.gob.pe/portal/index.php?option=com_content&view=article&id=432&Itemid=109

8. Rojas F, editor. Vacunas. Cuba 1959-2008. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2011. 326 p.

9. Heymann DL, editor. El control de las enfermedades transmisibles. Washington, D.C: OPS/OMS; 2017. 992 p.

10. historyofvaccines.org [Internet]. Philadelphia: Bollmann A; c2011 [actualizado 17 Ene 2018; citado 22 Jun 2018]. Efectos secundarios y reacciones adversas a las vacunas; [aprox. 6 p.]. Disponible en: https://www.historyofvaccines.org/es/contenido/articulos/efectos-secundarios-y-reacciones-adversas-las-vacunas

11. Ministerio de Salud. Vacunación segura: Vigilancia de eventos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización (ESAVI) [Internet]. Argentina: 2012 [citado 22 Jun 2018]. 53 p. Disponible en: http://www.ms.gba.gov.ar/sitios/tocoginecologia/files/2014/05/Recomendaciones-Nacionales-de-VACUNACION-ARGENTINA-_2012.pdf

12. CIOMS Guide to vaccine safety communication. Report by topic group 3 of the CIOMS Working Group on Vaccine Safety [Internet]. Ginebra: CIOMS; 2018 [citado 27 Feb 2018]. 68 p. Disponible en: https://cioms.ch/wpcontent/uploads/2017/01/report_working_group_on_vaccine_LR.pdf

13. Whittembury Á, Ticona M. Eventos Supuestamente Atribuidos a Vacunación o Inmunización (ESAVI). Revista Peruana de Epidemiología [Internet]. 2009 [citado 9 Jun 2018];13(3):1-12. Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=203120367002 .

14. World Health Organization. Adverse events: Classification [Internet]. Ginebra: WHO; 2013. [citado 27 Feb 2018]; [aprox. 2 p.]. Disponible en: http://vaccine-safety-training.org/adverse-events-classification.html

15. World Health Organization. Adverse event following immunization: Aide mémoire on causality assessment [Internet]. Ginebra: WHO; 2017 [citado 20 Jun 2018]; [aprox. 4 p.]. Disponible en: http://www.who.int/vaccine_safety/initiative/investigation/New_aide_mem_causalassmt.pdf

16. Díaz AM, Cuevas IE. Eventos adversos en la vacunación de menores de 2 años, Hospital Pediátrico de Centro Habana (2002-2007). Rev Cubana Hig Epidemiol [Internet]. 2014 [citado 07 Nov 2017];52(1):81-97. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_art

17. Galindo BM. Diseño, implementación y evaluación de la vigilancia de eventos adversos a vacunas en Cuba. 1999-2010 [tesis doctoral en Internet]. La Habana: Universidad de Ciencias Médicas; 2017 [citado 22 Nov 2017]. 135 p. Disponible en: http://tesis.repo.sld.cu/729/1/finales27septiembreconindice.pdf

18. Organización Mundial de la Salud [Internet]. Ginebra: OMS; 2012 [actualizado 12 Abr 2012; citado 7 May 2018]. Guía para las hojas de información de la OMS sobre eventos supuestamente atribuibles a la vacunación o la inmunización (ESAVI); [aprox. 3 p.]. Disponible en: http://www.who.int/vaccine_safety/initiative/tools/Guide_Vaccine_rates_information_sheet_ES.pdf

19. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Academia Americana de Médicos de Familia, Academia Americana de Pediatría. Entender el Sistema de Informe de Eventos Adversos a las Vacunas (VAERS). [Internet]. EUA: CDC, AAFP, AAP; 2013 [citado 21 Jun 2018] Disponible en: http://www.salud.gov.pr/Dept-de-Salud/Documents/Division%20de%20Inmunizacion/VAERS.pdf

20. Caselli F, Santos CMA, Kalume AG, Deotti SM, da Silva AM, Moreira R, et al. Análise do Sistema de Informação da Vigilância de Eventos Adversos Pós-Vacinação no Brasil, 2014 a 2016. Rev Panam Salud Pública [Internet]. 2018 [citado 21 Jun 2018];42(12):1-12. Disponible en: https://doi.org/10.26633/RPSP.2018.12

21. Abarca K. Vigilancia de eventos adversos a vacunas: Adverse events surveillance. Rev Chil Infectol [Internet]. 2007 [citado 13 Jun 2019];24(1):53-56. Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182007000100008&nrm=iso

22. Olmos CE, Gómez C, García MF. Reacciones adversas y seguridad en vacunas: ¿cómo comunicar los riesgos? CCAP [Internet]. 2016 [citado 15 Dic 2017];14(4):35-42 Disponible en: https://scp.com.co/wp-content/uploads/2016/02/14-4-3.pdf

23. Galindo BM, Galindo MÁ, Pérez A. Sistema de vigilancia de eventos adversos consecutivos a la vacunación en la República de Cuba. Rev Cubana Med Trop [Internet]. 1999 [citado 13 Jun 2019];51(3):194-200. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0375-07601999000300011&nrm=iso

24. Ministerio de Salud Pública de Cuba. Programa de Sistema de vigilancia de eventos adversos consecutivos a la vacunación [Internet]. La Habana: MINSAP; 1999 [citado 22 Nov 2017]. 21 p. Disponible en: http://www.cecmed.cu/sites/default/files/adjuntos/vigilancia/farmacov/sist_vig-eventadv_vacunas.pdf

25. Díaz I, Chao AL, Jiménez G, López Y. Caracterización de eventos adversos asociados a vacunas que inmunizan contra enfermedades infecciosas. Años 2006-2007. Rev Cubana Farm [Internet]. 2010 [citado 13 Jun 2019];44(3):325-335. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75152010000300006&nrm=iso

26. Cruz G, Verdasquera D, Corcho A, Delgado OL, Díaz C, Carbó M. Eventos adversos de la vacuna cubana antimeningocóccica. Rev Cubana Med Gen Integr [Internet]. 2011 [citado 13 Jun 2019];27(2):187-196. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S08642125201100020000&nso

27. López L, Egües LI, Pérez A, Galindo BM, Galindo MÁ, Resik S, et al. Experiencia cubana en inmunización, 1962-2016. Rev Panam Salud Pública [Internet]. 2018 [citado 22 Nov 2017];42(34): 40-48. Disponible en: https://doi.org/10.26633/RPSP.2018.34

28. Galindo BM, Peláez OR, Galindo MA, Leon M, Concepción D, Estruch L, et al. Vigilancia activa de eventos adversos a la vacuna Pandemrix para prevenir la influenza AH1N1 en Cuba. Rev Cubana Med Trop [Internet]. 2011 [citado 14 Jun 2019];63(3):231-238. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S037507602011000300006&ln=es

29. Centro para el Control Estatal de Medicamentos, Equipos y Dispositivos Médicos. Informe de seguridad de vacuna gripal inactivada disociada EUEF "IICVSSP" AFMB de Rusia. Federación de Rusia. La Habana: CECMED; 2017. 26 p.

30. Galindo BM, Concepción D, Galindo MA, Pérez A, Saiz J. Vaccine-Related Adverse Events in Cuban Children, 1999-2008. MEDICC Review [Internet]. 2012 [citado 22 Nov 2017];14(1):38-43. Disponible en: https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=0ahUKEwis8Y2ejPTaAhXjSt8KHQcqBSUQFgglMAA&url=http%3A%2F%2Fmedicc.org%2Fmediccreview%2Fpdf.php%3Flang%3Des%26id%3D237&usg=AOvVaw2b9AHwWWTvd6aMnsWUxEPi

31. Government Center for Drug Quality Control (CU). Regulación No. 17 - 2008. Directrices para la investigación de los eventos adversos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización (ESAVI) [Internet]. La Habana: Ministerio de Salud Pública de Cuba; 2008 [citado 14 May 2017]. 27 p. Disponible en: http://www.cecmed.cu/reglamentacion-vigilancia?page=1

32. Berdasquera D, Suárez CL, Jiménez L. Vigilancia de eventos adversos a vacunas: Un problema de salud en la comunidad. Rev Cubana Med Gen Integr [Internet]. 2000 [citado 14 May 2017];16(4):379-383. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-21252000000400013&lng=es

33. Ministerio de Salud Pública de Cuba; Organización Panamericana de la Salud. Evaluación internacional del programa de inmunizaciones de Cuba. Reporte final. La Habana: Minsap; 2004 Nov 29-Dic 11. 23 p.

34. Fulton TR, Narayanan D, Bonhoeffer J, Ortiz JR, Lambach P, Omer SB. A systematic review of adverse events following immunization during pregnancy and the newborn period. Vaccine [Internet]. 2015 [citado 21 Jun 2018]; 33(47):6453-65. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0264410X15011706 .

35. Lopera EH. El movimiento anti vacunas. Argumentos, causas y consecuencias [Internet]. España: OEI; 2016 [citado 17 Jul 2018]. 129 p. Disponible en: https://www.oei.es/historico/divulgacioncientifica/?el-movimiento-antivacunas-argumentos-causas-y-consecuencias-5050

Conflicto de intereses

Los autores expresan que no existe conflicto de intereses.

Fecha de recibido: 25/10/2018
Fecha de aprobado: 20/06/2019