Factores de riesgo de anemia y deficiencia de hierro en los escolares, Pinar del Río, Cuba, 2009

Gisela María Pita Rodríguez; Raquel Junco-Díaz; Suzanne van der Werff; María Elena Díaz-Sánchez; Lenina Menocal-Heredia; Katja Polman

Artículo original

Factores de riesgo de anemia y deficiencia de hierro en los escolares, Pinar del Río, Cuba, 2009

Risk factors for anemia and iron deficiency in schoolchildren, Pinar del Río, Cuba, 2009

Gisela María Pita-Rodríguez^1*
Raquel Junco-Díaz²
Suzanne D van der Werff³
María Elena Díaz-Sánchez¹
Lenina Menocal-Heredia³
Katja Polman³

¹Centro de Nutrición e Higiene de los Alimentos, Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología, Cuba.
²Centro de Epidemiología y Salud Ambiental, Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología, Cuba.
³Departamento de Helmintología, Universidad de Vrije, Ámsterdam, Holanda, Departamento de Ciencias Biomédicas, Instituto de Medicina Tropical, Amberes, Bélgica.

*Autora para la correspondencia. Correo electrónico: hematologia@inhem.sld.cu

RESUMEN

Introducción: La anemia es uno de los principales desafíos nutricionales en todo el mundo, y el principal problema de salud relacionado con la nutrición en nuestro país.
Objetivo: Estimar la prevalencia de anemia y la deficiencia de hierro en un grupo de escolares cubanos y evaluar su relación con los factores de riesgo.
Métodos: La población objeto de estudio fueron los niños entre 5 y 12 años que asistían a las escuelas primarias del municipio San Juan y Martínez de la provincia Pinar del Río en 2009. Se evaluaron los parámetros hemoglobina (HemoCue), ferritina, proteína C reactiva (CRP) y alfa-glicoproteína ácida (AGP) mediante el método turbidimétrico en un autoanalizador químico INLAB 240. Se estudiaron 1 374 escolares. Se evaluó el estado nutricional por índice de masa corporal y pliegues cutáneos y la geohelmintiasis en las heces fecales mediante el método de concentración de Kato-Katz. También se tuvieron en cuenta el nivel educacional y la ocupación de los padres.
Resultados: La prevalencia de anemia fue 17,3 % y la deficiencia de hierro, 13,3 % superior entre los escolares de 5 a 8 años tanto urbanos como rurales. La inflamación mediada por los biomarcadores proteína C reactiva (CRP) y alfa-glicoproteína (AGP) fue menor que 10 %; la geohelmintiasis, 10,4 %; el peso excesivo/edad, 34,4 % y la adiposidad mayor que 20 %. Ninguno de estos parámetros guardaban relación con la anemia o la deficiencia de hierro. El bajo nivel educacional de los padres guardó relación con la anemia, no así la ocupación laboral.
Conclusiones: La anemia y la deficiencia de hierro constituyen un problema de salud pública leve, con la mayor prevalencia en los grupos de 5 a 8 años sin relación con inflamación, helmintiasis, sobrepeso o adiposidad. El nivel educacional de ambos padres fue un factor asociado a la anemia.

Palabras claves: anemia; deficiencia de hierro; parasitismo; escolares; Cuba.

ABSTRACT

Introduction: Anemia is a major nutrition challenge worldwide, and one of the main nutrition-related health problems in our country.
Objective: Estimate the prevalence of anemia and iron deficiency in a group of Cuban schoolchildren and evaluate its relationship to risk factors.
Methods: The study population was children aged 5-12 years attending elementary schools in the municipality of San Juan y Martínez, Pinar del Río province, in 2009. The parameters hemoglobin (HemoCue), ferritin, high-sensitivity C-reactive protein (CRP) and alpha-acid glycoprotein (AGP) were evaluated by the turbidimetric method in an Inlab 240 chemical autoanalyzer. The study sample was composed of 1 374 schoolchildren. Nutritional status was evaluated by body mass index and skin folds, and geohelminthiasis in stool samples by the Kato-Katz concentration method. Data on parents' schooling and occupation were also collected.
Results: Prevalence of anemia was 17.3 %, whereas iron deficiency prevalence was 13.3 %, higher among 5-8 year-old schoolchildren, both urban and rural. Inflammation as measured by biomarkers (CRP and AGP) was under 10 %, geohelminthiasis was 10.4 %, excess weight/age was 34.4 %, and adiposity was above 20 %. None of these parameters were found to be related to anemia or iron deficiency. Parents' low schooling was related to anemia, but occupation was not.
Conclusions: Anemia and iron deficiency are a mild public health problem with the highest prevalence in the 5-8 years age group and not associated to inflammation, helminthiasis, overweight or adiposity. The schooling level of both parents was a factor associated to anemia.

Key word: anemia; iron deficiency; helminthiasis; schoolchildren; Cuba.

INTRODUCCIÓN

La anemia es uno de los principales desafíos nutricionales en el mundo y el principal problema de salud por carencia específica en cuanto a la nutrición que tiene nuestro país. Se conocen las consecuencias de la anemia en los diferentes grupos de riesgo (lactantes, preescolares, escolares, mujeres en edad fértil y embarazadas, principalmente). En los escolares, la deficiencia de hierro puede provocar irritabilidad, apatía, fatiga, falta de concentración mental, pobre aprovechamiento escolar, anorexia y aumento de la susceptibilidad a las infecciones, entre otras.^1,2

Las estrategias de suplementación oral radican en el presupuesto que la causa de esta deficiencia está en pobres ingresos de alimentos considerados como fuentes adecuadas de hierro en cantidad y calidad. Sin embargo, las causas de la anemia pueden ir más allá de los ingresos dietéticos de hierro. Hoy se plantea con fuerza que la presencia de estados inflamatorios crónicos en las subpoblaciones puede afectar la efectividad de tales programas. Actualmente se desconoce en qué medida la inflamación está asociada a la anemia o es causa de ella en los países en desarrollo, por ejemplo, en Cuba.³

Se conoce que los helmintos contribuyen significativamente a la carga de anemia en los países en desarrollo.⁴Se ha contemplado que la infección por Trichiris trichura puede exacerbar la anemia en la presencia de infecciones con otros helmintos, particularmente Ancylostoma spp. Es conocida la influencia en el estado nutricional de la infestación con Ascaris lumbricoides, pero el impacto sobre la anemia no está claro.⁵

El objetivo de este trabajo fue estimar la prevalencia de anemia y deficiencia de hierro en un grupo de escolares cubanos y evaluar la asociación con factores de riesgo como el parasitismo intestinal, el estado nutricional y nivel educacional/ocupación laboral de los padres.

MÉTODOS

La población objeto de estudio fueron los niños entre 5 y 12 años que asistían a las escuelas primarias del municipio San Juan y Martínez de la provincia Pinar del Río en 2009. El municipio está considerado área montañosa rural endémica de parasitismo. Para calcular el tamaño de la muestra, el estudio se estratificó por áreas (urbana y rural) teniendo en cuenta la prevalencia de helmintos en cada una de estas. El marco de la muestra fueron las escuelas primarias existentes en el municipio y se seleccionaron mediante muestreo simple aleatorio. La muestra quedó constituida por 1 389 niños de 13 escuelas.

La evaluación nutricional se realizó mediante indicadores bioquímicos de anemia y del estado de hierro, y también se efectuó la evaluación antropométrica. Las variables, indicadores y puntos de corte utilizados se muestran en la tabla 1.^6-10

Las concentraciones de hemoglobina (Hb) se determinaron mediante HemoCue -Hemoglobin System (Blood hemoglobinphotometer, HemoCueHb 201+, Angelholm, Suecia) con microcubetas con reactivo seco.

Para evaluar la deficiencia de hierro se determinó la ferritina. La ferritina es una proteína de fase aguda que se incrementa ante la presencia de infecciones o inflamación, por eso para evaluar la reacción inflamatoria se estimó la proteína C reactiva (CPR) y la alfa-1 glucoproteína ácida (AGP).^8-10

La determinación de ferritina, de CPR y de AGP se realizó mediante el ensayo inmunoturbidimétrico de diagnóstico in vitro en el analizador químico automatizado INLAB 240. Los valores de ferritina se ajustaron por inflamación de acuerdo con los criterios propuestos por Thurham.⁹

La evaluación antropométrica fue realizada por investigadores entrenados de acuerdo con los procedimientos estándares. Se midió el peso y la talla para calcular el índice de masa corporal (IMC) y se evaluó mediante percentiles utilizando las Tablas de Referencia Cubanas de Crecimiento y Desarrollo.¹⁰ Se considera sobrepeso global el total de los escolares de la población con sobrepeso y obesos evaluados con el IMC. Se midieron los pliegues cutáneos para estimar la grasa corporal mediante la suma de los tres pliegues (subescapular, bicipital y suprailíaco).¹⁰Los puntos de corte de los indicadores se muestran en la tabla 1.

Para el estudio, los escolares se dividieron en dos grupos de acuerdo con la edad (de 5 a 8 años y de 9 a 12 años) teniendo en cuenta el comienzo de la etapa de la preadolescencia a los 9 años en el sexo femenino y los cambios metabólicos de esta etapa.¹¹

Se recogió una muestra de heces para su análisis. Se examinaron en fresco para determinar la presencia de protozoarios y se utilizó el método cuantitativo y de concentración de Kato-Katz para determinar los geohelmintos.¹² Se tuvo en cuenta si la muestra fue positiva o negativa a cualquier parásito patógeno, ya fueran protozoos o helmintos.

Se preguntó el grado de escolaridad de los padres y las variables para el análisis de asociación con la anemia se agruparon de acuerdo con el criterio de los expertos en tres categorías:1-ninguno, primaria y secundaria; 2-preuniversitario y técnico medio y 3-universitario.

De acuerdo con el protocolo, el estatus laboral de los padres se clasificó en desempleado(a), ama de casa (madre), retirado (padre), estudiante, obrero(a), oficinista, técnico, administrativo, profesional, trabajador por cuenta propia, granjero y otros trabajos no incluidos en la clasificación, y a su vez, estos trabajos se agruparon en cinco categorías de acuerdo con el criterio de los expertos:1-desempleado(a), ama de casa (madre), retirado (padre), estudiante; 2-obrero(a); 3-oficinista, técnico, administrativo y otros; 4-profesional; 5-trabajador por cuenta propia y granjero.

En el análisis estadístico se estimó la normalidad de las variables continuas mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnoff, y la estadística descriptiva de la variable por media, desviación normal (DS), percentiles 25, 50 (mediana) y 75. La prevalencia se presentó en porcentaje y las asociaciones, mediante la razón de disparidad (OR), la razón de disparidad estratificada por Mantel y Haenszel (ORMH) y el intervalo de confianza al 95 % (IC 95 %). Las diferencias entre las variables con más de una categoría se calcularon por estimación de chi-cuadrado. Se realizó el análisis de tendencia chi-cuadrado para evaluar la relación entre la anemia de los hijos y el nivel educacional de los padres y la categoría de trabajo.

Como consideraciones éticas de este estudio se tuvo en cuenta que es parte de una investigación sobre enfermedades atópicas, infección por helmintos y nutrición en escolares con un protocolo de estudio aprobado por el Comité de Ética del Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí" (IPK), por el Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología (INHEM) de La Habana, Cuba, y por el Instituto de Medicina Tropical (IMT) de Amberes, Bélgica. Antes de comenzar, se les explicó a los padres o tutores de qué se trataba el estudio y se les solicitó la firma del consentimiento informado para la participación de los niños.

RESULTADOS

Se estudiaron 1 374 escolares de primaria entre de 5-12 años de edad. La tabla 2 contiene las medias, la distribución estándar, los valores máximos y mínimos de la Hb y la prevalencia de anemia en ambos grupos. Se describen los percentiles 25, 50 y 75, así como los máximos y mínimos de la ferritina, la CRP y la AGP con distribuciones asimétricas aun después de la transformación logarítmica. Más de 75% de los casos tuvieron valores adecuados de ferritina, CRP y AGP.

La prevalencia de anemia fue de 17,4 % (16,2-18,2). Dentro de las anemias el 5% correspondió a anemias moderadas y el 95% a anemias ligeras. No hubo casos de anemia grave.

El grupo de 5-8 años presentó una mayor prevalencia de anemia con relación al grupo de 9-12 años (OR= 1,66 IC 95 %= 1,24-2,21).

La prevalencia de la deficiencia de hierro medida por ferritina fue de 12,2%, que al ajustarse por los indicadores de inflamación se elevó a 13,3%. La deficiencia de hierro fue superior en el grupo de 5-8 años (16,5%) con relación al grupo de 9 a 12 años (9,8%) (OR=1,81, IC 95 %=1,30-2,51).

La inflamación evaluada por CRP fue similar en ambos grupos de edades (4,9 % y 5,8 %, respectivamente) sin diferencias significativas entre ellos p= 0,435); la AGP fue superior en el grupo de niños de 5 a 8 años (11,5 %) en comparación con el grupo de niños de 9 a 12 años (9,4 %), también sin diferencias significativas (p =0,266). No se encontró asociación de la inflamación con la anemia (ORMH= 1,25 IC 95 %= 0,83-1,87) ni con la deficiencia de hierro (ORMH= 1,35 IC 95 %= 0,87-2,10).

La anemia por deficiencia de hierro fue 23,8 % en el grupo de 5-8 años y 16,9 % en el de 9-12 años asociada significativamente al grupo de edad (ORMH= 1,94 IC 95 %= 1,35-2,79). No se encontraron diferencias entre el sexo y la anemia (p= 0,689), la inflamación (p= 0,641) o la deficiencia de hierro (p= 0,207).

La zona de residencia (rural/urbana) no fue un factor de riesgo para la anemia (OR= 0,88 IC 95 %=0,66-1,60) ni para la deficiencia de hierro (OR=1,35 IC 95%= 0,98-1,86).

Al evaluar la prevalencia de anemia por zona de residencia y grupo de edad (Fig.), se encontró que la prevalencia de anemia era significativamente superior en el grupo de 5-8 años tanto en la zona rural (21,3 % OR=2,30 IC 95 %=1,50-3,53) como en la urbana (19,9 % OR=1,23 IC 95 %=0,82-1,84) (ORMH= 1,67 IC 95 %=1,25-2,23). Sin embargo, la anemia en el grupo de 9-12 años fue superior en la zona urbana.

La deficiencia de hierro fue también significativamente superior en el grupo de 5 a 8 años de edad en la zona rural (18,7 % OR=2,02 IC 95 %=1,30-3,13) y en la urbana (13,6 % OR=1,52 IC 95 %=0,92-2,52) (ORMH= 1,79 IC 95 %=1,29-2,49).

La prevalencia de infección por helmintos (10,4 %) fue superior en la zona rural (13,8 %) con respecto a la zona urbana (6,4 %) sin asociación significativa entre anemia estratificada por zona de residencia (ORMH=1,29 IC 95 %=0,83-2,00). Tampoco se encontró asociación entre helmintiasis y la deficiencia de hierro (ORMH=0,70 IC 95 %=0,40-1,23).

La prevalencia de infección por Giardia lamblia fue superior en los escolares de 5-8 años en ambas zonas de residencia (12,8 % rural y 10,7 % urbana) en comparación con la infección de los escolares de 9-12 años (9,0 % rural y 6,5 % urbana). No se halló relación de la infección con la anemia (ORMH=0,91 IC 95 %=0,57-1,48) o con la deficiencia de hierro (ORMH=0,78 IC 95 %= 0,44-1,37).

Sin embargo, la infección por Entamoeba coli fue superior en los escolares de 9-12 años (6,2 % en la zona rural y 5,2 % en la urbana) en comparación con los escolares de 5-8 años (2,7 % en la zona rural y 4,9 %en la urbana) sin relación con la anemia (ORMH=0,89 IC 95 %=0,45-1,78) ni con la deficiencia de hierro (ORMH= 1,43 IC 95 %= 0,73-2,80).

La evaluación de la talla para la edad mostró que la baja talla no constituye un problema de salud pública, sólo se encontró en el 0,3% de la muestra y en el grupo de niños 9-12 años. Sin embargo, el peso para la edad mostró que el 34,3% del total de los escolares tiene exceso de peso.

La evaluación antropométrica del estado nutricional de acuerdo con el IMC (tabla 3) mostró que la prevalencia de desnutrición fue menor que el 3 %. Los escolares de 9 a 12 años presentaron mayor porcentaje de obesidad que los de 5-8 años. La estimación de la prevalencia de adiposidad con exceso de grasa fue elevada tanto en los del grupo de niños de 5 a 8 años (23,3 %) como en el grupo de 9-12 años (26,1 %).

No se encontró relación de la obesidad con la anemia (ORMH=0,98 IC 95 %=0,59-1,62) ni con la deficiencia de hierro (ORMH=0,82 IC 95 %=0,45-1,49). La evaluación del sobrepeso global tampoco tuvo relación con la anemia (ORMH=0,94 IC 95 %=0,65-1,35) ni con la deficiencia de hierro (ORMH= 0,75 IC 95 %=0,48-1,16).

La distribución por nivel educacional de los padres mostró mayores porcentajes en el grupo que había concluido los estudios de preuniversitario y de técnico medio (tabla 4) sin diferencias de instrucción entre padres y madres. La asociación de la educación parental a la anemia de los escolares fue significativamente superior en el grupo de madres con menor nivel educacional. El análisis de la tendencia del nivel de escolaridad terminado, estratificado por madres y padres, mostró asociación significativa (p=0,015), mientras mayor es el nivel de escolaridad de los padres menor es la anemia en los escolares.

El análisis de la asociación de la anemia a la ocupación de las madres (pc²=0,639) y los padres (pc²=0,780) no resultó significativo.

DISCUSIÓN

La anemia en este grupo de escolares se clasifica como problema de salud ligero (5,0 % a 19,9 % de la población), lo cual puede tener implicaciones en el desarrollo cognitivo y en el aprendizaje de los escolares. No existían datos sobre la anemia de la población escolar en la provincia de Pinar del Rio y los resultados de este estudio se encuentran en valores intermedios a los reportados en las provincias orientales entre 2003 (14,6 %) y 2004 (22,0 %).^13,14Esta situación se comporta de acuerdo con los riesgos esperados (mayores en el grupo de escolares más pequeños); en las provincias orientales no se estudiaron escolares en las zonas rurales lo cual limita la comparación de los resultados. En un estudio realizado con preescolares en las provincias orientales, se encontró mayor riesgo de anemia en la zona rural con respecto a la urbana,¹⁵lo que se comportó de esta manera en los escolares de este estudio. Las prevalencias de anemia encontradas fueron superiores a las referidas por Villalpando y otros¹⁶ en un estudio nacional realizado con niños escolares mexicanos en 2012 (9,7 %), así como la anemia por deficiencia de hierro (14,5 %).

En este estudio no se encontró que la deficiencia de hierro fuera la causa principal de la anemia, pues sólo en la quinta parte de los casos coincidían la anemia y la deficiencia de hierro, a diferencia de lo reportado en la literatura.^17-19 Cardoso y otros ²⁰ encontraron también valores inferiores de anemia en los niños de 5 a 10 años en el Amazonas y sólo el 5 % de la anemia de toda la población estudiada podía atribuirse a la deficiencia de hierro.

El grupo de escolares de 5-8 años de edad es el más vulnerable a la anemia y a la deficiencia de hierro, ya que tiene prevalencias superiores en ambas áreas de residencia. Debe destacarse que los escolares de 9-12 años tienen un riesgo superior de anemia en la zona urbana lo cual pudiera deberse a las limitaciones de la alimentación en la ciudad con relación a la zona rural y la no completa atención de la familia hacia este grupo.

De acuerdo con los resultados encontrados por Rojas²¹en 2009 en la encuesta nacional de parasitismo, hubo una disminución de las frecuencias de infecciones por todas las especies de geohelmintos, Trichuris trichiura, Ascaris lumbricoides, ancylostomídeos y Strongyloides stercoralis, así como por los protozoos patógenos Giardia lamblia yEntamoeba histolytica/E. dispar y los comensales: Endolimax nana y Entamoeba coli. Se observó mayor frecuencia de infección en el grupo de 5-14 años de edad, lo que confirma la recomendación del control de las parasitosis intestinales en este grupo de edad.

La anemia no estuvo asociada a la infección por helmintos o protozoos, pero está relacionada con la edad. Otros factores de riesgo pudieran estar asociados a la anemia, como pudiera ser la ingestión de alimentos, lo cual no pudo ser evaluada en este trabajo. Núñez²² encontró en los preescolares de círculos infantiles que cuando la infección con Giardial amblia era asintomática no estaba asociada al desarrollo de anemia.

A pesar de los informes que existen sobre la asociación de la anemia a la obesidad debido a la secreción de hepcidina por el tejido adiposo o a la inflamación a bajo tenor desarrollada por los obesos³, no se encontró asociación en este grupo. Torres y otros ²³ encontraron que la obesidad en los niños mexicanos estaba relacionada con el sexo y la edad del niño, y la coexistencia de anemia con obesidad se encontró principalmente en los niños menores de 5 años de edad.

Aunque no se evaluó la ingesta de alimentos ni la actividad física, no puede descartarse que la obesidad en el grupo de escolares mayores pudiera corresponder a una mayor ingestión de alimentos energéticos, a una pobre actividad física o ambas, tanto en la escuela como fuera de ella. Los resultados de los estudios realizados en las localidades de Quemado de Güines, Sierra del Rosario, Yaguajay y La Habana con escolares de primaria coinciden con los encontrados en este estudio.^24,25

La influencia del nivel educacional se ha estudiado para evaluar el estado nutricional de los niños. En este estudio se evidenció que el mayor nivel educacional previene la anemia en el escolar. Este podría ser un factor para segmentar la audiencia al realizar las recomendaciones para el desarrollo de programas de educación alimentaria nutricional que deben estar diferenciados y con mayor énfasis en los grupos de menor nivel educacional.

La ocupación de los padres no fue un factor asociado a la anemia de los escolares estudiados, a diferencia de otros estudios en los cuales sí existe una asociación directa.²⁶ Pudiera explicarse por la importancia de la instrucción a la hora de distribuir los ingresos por el trabajo y seguridad alimentaria de la familia, con mayor peso en la instrucción de la madre que utiliza los ingresos en una mejora de la alimentación y hábitos higiénicos.

Una limitación de este trabajo fue que se discutió el ajuste de los valores de ferritina utilizando sólo el punto de corte para CRP o AGP aunque se recomienda realizar otros ajustes de los datos para obtener resultados más exactos en los países donde la inflamación es alta o media,²⁷ así como usar otros indicadores que permitan conseguir una evaluación más completa del estado nutricional del hierro. No existen datos para poder clasificar el estado de inflamación en la población escolar cubana, por lo que este estudio podría dar información adicional en este sentido.

CONCLUSIONES

La anemia y la deficiencia de hierro son un problema de salud pública ligero en los escolares estudiados, con mayores prevalencias en el grupo de niños de 5-8 años de edad, no asociada a la inflamación ni a la helmintiasis. El bajo nivel educacional de los padres fue un factor asociado a la anemia en los escolares estudiados.

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Conflicto de intereses

Las autoras expresan que no tienen conflicto de intereses.

Recibido: 09/05/2018
Aprobado: 24/12/2018

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