Aspergiloma pulmonar en una adolescente, Cuba, 2017

Pablo Antonio Hernández Dinza; Roberto Hernández López; Ivette Pelier Vázquez; Minorka Arias Garlobo; José Sallés Martínez

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Presentación de caso

Aspergiloma pulmonar en una adolescente, Cuba, 2017

Pulmonary aspergilloma in a female adolescent, Cuba 2017

Pablo Antonio Hernández Dinza¹*
Roberto Hernández López¹
Ivette Pelier Vázquez¹
Minorka Arias Garlobo¹
José Sallés Martínez¹

¹Hospital Pediátrico Docente Sur Antonio María Béguez César. Santiago de Cuba. Cuba.

*Autor para la correspondencia. Correo electrónico: pablo.hernandez@infomed.sld.cu

RESUMEN

Se describe el caso de una adolescente de 14 años de edad de procedencia rural. Tiene antecedentes de un ingreso en el servicio de enfermedades respiratorias con cuadro de hemoptisis, que fue discutido en esa ocasión por la Comisión Provincial de Neumología. Dos semanas después ingresa nuevamente en el mismo servicio con otro cuadro de hemoptisis y es trasladada al día siguiente a terapia intensiva por agravamiento, esta vez con taquicardia, hipotensión y debilidad muscular. Se realizan estudios complementarios que apuntan al diagnóstico de aspergiloma pulmonar. Se inicia el tratamiento específico con anfotericin B liposomal, también amikacina y meropenem (por haberse aislado Pseudomonas en uno de los cultivos). Después de varias semanas de tratamiento la paciente evolucionó favorablemente.

Palabras clave: hemoptisis; inmunocomprometid; micosis profunda; aspergiloma pulmonar.

ABSTRACT

A case is described of a 14-year-old female adolescent of rural origin. The patient has a history of one admission to the respiratory diseases services with an episode of hemoptysis, which was then discussed by the Provincial Pneumology Committee. Two weeks later she was once again admitted to the same service with another episode of hemoptysis, and one day later was transferred to the intensive care unit due to the worsening of her status, this time with tachycardia, hypotension and muscle weakness. Complementary studies led to the diagnosis of pulmonary aspergilloma. Specific treatment was started with liposomal amphotericin B, and also amikacin and meropenem (because Pseudomonas had been isolated in one of the cultures). Evolution was favorable after several weeks' treatment.

Key words: hemoptysis, immunocompromised, deep mycosis, pulmonary aspergilloma.

INTRODUCCIÓN

Las infecciones micóticas superficiales están dentro de las más frecuentes que afectan el ser humano; sin embargo, las profundas, aunque mucho menos frecuentes, son las que entrañan mayor gravedad. En los últimos años existe un incremento de este tipo de infección micótica profunda, lo que guarda relación con el uso prolongado de esteroides, con la aplicación de terapias inmunosupresoras, con los trasplantes y con el VIH como principal comorbilidad, entre ellas una de las que más se observa es la infección por Aspergillus.^1,2

El género Aspergillus, considerado hasta el momento como una causa inusual de infección, se ha revelado como el género más importante que provoca morbilidad y mortalidad en los pacientes inmunocomprometidos. En la actualidad, la aspergilosis invasiva constituye la primera causa de mortalidad por neumonía infecciosa en pacientes con trasplantes alogénicos de células madres hematopoyéticas (TCMH).³

La aspergilosis es en un conjunto de enfermedades derivadas de una infección fúngica causada por hongos de la especie Aspergillus sp. Pese a que las distintas formas de la enfermedad se deben a diferentes subespecies fúngicas, los pacientes que padecen aspergilosis generalmente están infectados con el hongo Aspergillus fumigatus.⁴

Aspergillus fumigatus es un hongo saprófito que, de forma oportunista, puede llegar a las vías respiratorias del ser humano y causar multitud de enfermedades. Generalmente vive en el suelo o en la vegetación en estado de putrefacción; sin embargo, puede dispersarse por el aire en forma de esporas, lo que hace que esté presente en todas partes.^2,4,5

La inhalación de estas esporas desencadena la infección en el ser humano, pero para ello tienen que existir condiciones muy concretas. Por regla general, los pacientes que se ven afectados por una infección de este tipo presentan neutrocitopenia, es decir, tienen disminución del número de neutrófilos y macrófagos. Estas células son clave en el sistema inmunológico para defender el organismo de este tipo de infecciones.⁶

La aspergilosis pulmonar es la forma más grave de esta infección, seguida del aspergiloma pulmonar; este término se refiere a la formación de una masa fúngica en los pulmones de las personas que tienen cavidades formadas previamente sin la participación de Aspergillus y puede tratarse de pacientes que tiempo atrás sufrieron una tuberculosis cavitaria de la que incluso pueden haber sanado.

Sin embargo, si por accidente las conidias de Aspergillus se depositan en la cavidad, entonces el hongo formará una masa fúngica que ocupará todo el espacio existente y podrá ocasionar inflamación y erosión de las paredes de la cavidad, lo cual se manifiesta clínicamente como hemoptisis.

En las radiografías o tomografías de estos pacientes se observará una masa redonda u ovoide en los pulmones que no presenta niveles hidroaéreos, el diagnóstico se basa en la epidemiología y en los exámenes complementarios como las radiografías simples de tórax, la tomografía axial y sobre todo la broncoscopia con toma de muestra de cultivos para hongos y biopsia.^7,8

El tratamiento específico de la enfermedad es con anfotericin B, antibiótico, antifúngico y, en algunos casos, antiparasitario de amplio espectro cuyo mecanismo de acción consiste en inhibir la síntesis de glucano, molécula esencial para la vida de numerosos microorganismos, entre ellos los hongos del género Aspergillus, aunque algunas veces son necesarios otros fármacos como el voriconazol. En cualquiera de los casos, el tratamiento debe prolongarse por no menos de 6 a 8 semanas, algunos pacientes han necesitado lobectomía parcial, pero sus resultados son controversiales.

El tratamiento ha de tener en cuenta el estado nutricional del paciente, la presencia de coinfecciones y el estado inmunológico previo. El tratamiento preventivo incluye la vigilancia de los pacientes con factores de riesgo y la profilaxis con anfotericin B en pacientes trasplantados.^9-12

Presentamos el caso por tratarse de una enfermedad poco frecuente en edades infantiles y porque puede confundirse con otras enfermedades más usuales en esa edad.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Se presenta el caso clínico de una adolescente de 14 años de edad con antecedentes de un ingreso prolongado en el servicio de enfermedades respiratorias del Hospital Pediátrico Docente Sur Antonio María Béguez César de Santiago de Cuba debido a un cuadro de hemoptisis en estudio a causa de una neuropatía crónica o de una posible endometriosis pulmonar, las cuales fueron descartadas en aquel momento luego de realizar varios exámenes complementarios y de ser discutidas también por la Comisión Provincial de Neumología.

Dos semanas después, el 15 de octubre de 2017, la paciente ingresa nuevamente en el mismo servicio hospitalario debido a un cuadro de hemoptisis y al día siguiente es trasladada a la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) por agravamiento del cuadro acompañado de taquicardia, hipotensión y debilidad muscular, así como palidez cutáneo-mucosa. Se realizaron estudios complementarios que incluyeron hemograma completo con valores de hemoglobina (Hb) de 88 g/L y velocidad de sedimentación globular (VSG) de 102 mm/h con diferencial normal, exámenes de analítica sanguínea hepáticos, reumatológicos y oncológicos normales, VDRL no reactiva y VIH negativo.

Las tres muestras de esputos para determinar los bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) mostraron resultados negativos; sin embargo, 2 esputos bacteriológicos fueron positivos a Pseudomonas sp. y la prueba de tuberculina fue negativa.

Se realizaron además varios estudios imagenológicos, entre ellos una ecografía abdominal que resultó negativa y una radiografía de tórax; en la que se apreció radiopacidad difusa subescapular derecha lo que indica aspergiloma pulmonar (Figura 1).

En la tomografía torácica no contrastada se observó una imagen extremadamente densa con opacidad radiológica en su interior sin niveles hidroaéreos que sugieran aspergiloma pulmonar (Figura 2), por lo que se recomendó realizar una broncoscopia debido a que este estudio no fue concluyente para el diagnóstico.

Tomando en consideración el informe tomográfico, se realizó una broncoscopia como medio diagnóstico fundamental que permitió visualizar las lesiones compatibles con aspergilomas y se tomó una muestra de cepillado bronquial que arrojó abundantes eosinófilos, algunos hematíes, células de reserva y grupos de Aspergillus.

Se realizaron además el cultivo del cepillado y la coloración de plata y tricrómica que fueron positivas para Aspergillus. Al evaluar el cuadro clínico y los exámenes complementarios se diagnosticó aspergiloma pulmonar.

Se inicia el tratamiento específico con anfotericin B liposomal en dosis de 3 mg/kg/d durante 6 semanas, además de amikacina en dosis de 15 mg/kg/d y meropenem en dosis de 60 mg/kg/d (debido a aislamiento de Pseudomonas en uno de los cultivos y sensibilidad a estos fármacos).

Luego de 4 semanas de tratamiento, la paciente estaba clínicamente estable, hidratada, sin fiebre, con mejor estado general sin sangrado activo con valores de hemoglobina de 96 g/L, velocidad de sedimentación globular de 40 mm /h y los estudios radiológicos evolutivos mostraron mejoría ostensible.

DISCUSIÓN

El género Aspergillus es un agente ubicuo, o sea, se puede encontrar en cualquier lugar de la naturaleza, pero es mucho más habitual en lugares húmedos, putrefactos y en aquellos que permanecen cerrados durante mucho tiempo. Este microorganismo fue el responsable de la muerte de los primeros arqueólogos que penetraron en las pirámides egipcias, lo que dio lugar a la conocida expresión "la maldición de las pirámides". Hoy en día no existen dudas de su baja contagiosidad en los individuos inmunocompetentes, no así en los inmunocomprometidos en los cuales se observa cada vez con mayor frecuencia y provoca una elevada mortalidad en este grupo poblacional.^1-2,13-15

Las formas clínicas locales de aspergilosis invasiva tienen lugar especialmente en los pulmones y en los senos paranasales. El aspergiloma es la consecuencia de lesiones colonizadas por Aspergillus sp en el árbol bronquial, en un quiste pulmonar o en las cavidades de los pacientes con enfermedades pulmonares previas fundamentalmente tuberculosis, asma bronquial, bronquiectasias y fibrosis quística.^16-18

El aspergiloma pulmonar es una de las formas clínicas de mayor gravedad, aunque puede padecerse durante meses, incluso años, y generalmente es mortal si no se trata adecuadamente. Evoluciona con un cuadro de neumopatía necrotizante lo que explica que la hemoptisis sea su signo clínico fundamental, suelen acompañarla la pérdida continuada de peso y un síndrome general; la presencia de hemoptisis y un cuadro respiratorio de evolución tórpida hacen que se confunda con otras enfermedades pulmonares como la sarcoidosis y la tuberculosis, y en muchos casos ambas coinciden, por lo que deben formar parte de su diagnóstico diferencial. Los factores de riesgos asociados, sobre todo cualquier forma de inmunoinsuficiencia, el uso de esteroides y la falta de respuesta a los tratamientos convencionales, deben hacer pensar que se trata de esta enfermedad.^19-22

La paciente presentó un cuadro respiratorio de evolución tórpida y progresiva, unido a cuadros de hemoptisis recurrentes. La radiografía y la broncoscopia características junto al cepillado bronquial y a la coloración de plata y tricrómica, permitieron llegar al diagnóstico. Su evolución después de cuatro semanas de tratamiento con anfotericin B fue favorable. En este caso no fue posible determinar el factor de riesgo que causó la afección.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Agarwal R, Aggarwal AN, Garg M, Saikia B, Gupta D, Chakrabarti A. Allergic bronchopulmonary aspergillosis with aspergilloma: an immunologically severe disease with poor outcome. Mycopathologia [Internet] 2012; [citado 2 May 2018];74(3):193-201. Disponible en: https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs11046-012-9535-x

2. Santos M. Pulmonary aspergilloma. Neumol Cir Torax [Internet]. 2016 Jun [citado 19 Jun 2018]; 75(2):191-192. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext=S002837462016000200191lng=es .

3. Kumar V, Abbas AK, Aster JC. Environmental and Nutritional Diseases. En: Kumar V, Abbas AK, Aster JC. Robbins Basic Pathology. 10 ed. [Internet] Philadelphia: Elsevier; 2018 [citado 2 May 2018]. p. 269-307. Disponible en: https://www.elsevier.com/books/robbins-basic-pathology/kumar/978-0-323-35317-5

4. Oxilia HG, Oxilia RG, Morales L, Falco F. Aspergilosis: una patología a considerar. Rev Argent Radiol [Internet]. 2008 Mar [citado 29 Jun 2018];72(1):55-60. Disponible en: http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttextpid=S1852-99922008000100007lng=es .

5. Deening D, Cadranel J, Beigelman C, Ader F, Chakrabarti A, Blot S, et al. Chronic pulmonary aspergillosis: rationale and clinical guidelines for diagnosis and management. Eur Respir J [Internet]. 2016 Ene [citado 2 May 2018];47(1):45-68. Disponible en: http://erj.ersjournals.com/content/erj/47/1/45.full.pdf

6. Jung SW, Kim MW, Cho SK, Kim HU, Lee DC, Byeong Kab Y, et al. A case of endobronchial aspergilloma associated with foreign body in immunocompetent patient without underlying lung disease. Tuberc Respir Dis [Internet]. 2013 May [citado 2 May 2018];74(5):231-4. Disponible en: https://www.e-trd.org/DOIx.php?id=10.4046/trd.2013.74.5.231

7. Pérez GA, Moré JA, Rodríguez LR. Aspergiloma en caverna tuberculosa. Mediocentro [Internet]. 2006 [citado 2 May 2018];10(4):1-4. Disponible en: http://www.medicentro.sld.cu/index.php/medicentro/article/viewFile/828/840

8. Denning D, Pleuvry A, Cole D. Carga global de la aspergilosis pulmonar crónica como una secuela de tuberculosis pulmonar. Boletín de la Organización Mundial de la Salud [Internet]. 2011 Dic [citado 15 May 2018];89(12):864-72. Disponible en: http://www.who.int/bulletin/volumes/89/12/11-089441-ab/es/

9. Curbelo J, Galván JM, Aspa J. Actualización sobre Aspergillus, Pneumocystis y otras micosis pulmonares oportunistas. Arch Bronconeumol [Internet]. 2015 [citado 2 May 2018]; 51(12): 611-66. Disponible en: http://www.archbronconeumol.org/es-actualizacin-sobre-aspergillus-pneumocystis-otras-articulo-S030028961500099X

10. Alexander GR. A retrospective review comparing the treatment outcomes of emergency lung resection for massive haemoptysis with and without preoperative bronchial artery embolization. Eur J Cardiothorac Surg [Internet]. 2014 [citado 10 May 2018];45(2):251-5. Disponible en: https://academic.oup.com/ejcts/article/45/2/251/440603

11. Fortún J, Carratalá J, Gavaldá J, Lizasoain M, Salavert M, de la Cámara R, et al. Guidelines for the treatment of invasive fungal disease by Aspergillus spp. and other fungi issued by the Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology (SEIMC). 2011. Update. Enferm Infecc Microbiol Clin [Internet]. 2011 [citado 10 May 2018];29(6):435-54. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21474210

12. Torales M, Martínez F, Bagattini JC. Aspergiloma pulmonar bilateral. Arch. Med Int [Internet]. 2010 Jun [citado 2 Jun 2018];32(2-3): 53-6. Disponible en: http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttextpid=S1688-423X2010000200007lng=es .

13. Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, Boeckh MJ, Ito JI, Mullen CA, et al. Clinical practice Guideline for the use of antimicrobial agents in Neutropenic patients with cancer: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis [Internet]. 2011 [citado 2 May 2018];52(4): e56-93. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21258094

14. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) [Internet]. Washington: National Comprehensive Cancer Network; © 2018. [citado 2 May 2018]. Clinical Practice Guidelines In Oncology. Prevention and Treatment of cancer-related infections. Version 2. 2014; [aprox. 2 p.]. Disponible en: http://www.nccn.org

15. Maggiolo MJ, Rubilar OL, González VR, Girardi BG, Vildósola SC, Mendoza NC. Aspergilosis broncopulmonar alérgica en niños con enfermedad pulmonar crónica y fibrosis quística. Rev. Chil. Pediatr [Internet]. 2006 Abr [citado 29 Jun 2018];77(2):161-8. Disponible en: http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062006000200006 .

16. Alsina MT, Benítez CR, Cacace AM, Ferreira BA. Aspergilosis broncopulmonar alérgica en un adolescente. Reporte de un caso. Revista ANACEM [Internet]. 2012 Aug [citado 12 Feb 2018];6(2):93-5. Disponible en: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=truedb=asxAN=80561109lang=essite=eds-live

17. Morrissey CO, Chen SC, Sorrell TC, Milliken S, Bardy PG, Bradstock KF, et al. Galactomannan and PCR versus culture and histology for directing use of antifungal treatment for invasive aspergillosis in high-risk haematology patients: A randomized controlled trial. Lancet Infect Dis. [Internet]. 2013 [citado 12 Feb 2017];13(6):519-28. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1473309913700768?via%3Dihub

18. Pemán J, Salavert M. Epidemiología general de la enfermedad fúngica Invasora. Enferm Infecc Microbiol Clin [Internet]. 2012 [citado 12 Feb 2017];30(2):90-8. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-enfermedades-infecciosas-microbiologia-clinica-28-pdf-S0213005X11002989

19. Casquero J, Urcia F, Sánchez E. Antígenos nativos de Aspergillus fumigatus con utilidad para el inmunodiagnóstico de aspergiloma. Rev Peru Med Exp Salud Pública [Internet]. 2009 Abr [citado 29 Jun 2018];26(2):182-186. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttextpid=S1726-46342009000200008lng=es

20. Arce AC, Albitres JG, Torres J, Casquero J. El aspergiloma pulmonar y detección de anticuerpos precipitantes contra Asperigillus en pacientes que acuden al programa control de tuberculosis del hospital regional de Ica, Perú. 2000 - 2001. Enfermedades del Tórax [Internet]. 2003 [citado 29 Jun 2018];46(2):113-17. Disponible en: http://sisbib.unmsm.edu.pe/bVrevistas/enfermedades_torax/v46_n2/asper_pulmo.htm

21. Healthy Children.org. [Internet]. Washington, DC: American Academy of Pediatrics; © 2016 [actualizado 4 Jul 2016; citado 2 May 2018]. Aspergilosis; [aprox. 1 p.]. Disponible en: https://www.healthychildren.org/spanish/health-issues/conditions/infections/paginas/aspergillosis.aspx

22. Arroyo G, Gayoso OD, Rojas JL. Aspergilosis broncopulmonar alérgica en pacientes con asma no controlada: serie de casos Enfer Tórax [Internet]. 2010 [citado 29 Jun 2018];54(1):24-31. Disponible en: http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=ADOLEC&lang=p&nextAction=lnk&exprSearch=575439&indexSearch=ID

Conflicto de intereses

Los autores expresan que no tienen conflicto de intereses.

Recibido: 14/06/2018
Aprobado: 24/09/2018

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