Escolar con toxoplasmosis adquirida

Pablo Antonio Hernández Dinza; Miguel Enrique Filiu Ferrera; Gloria Manuela Chang Pascual; Adisleydis Corrales Gutiérrez; Iraida Calzado Villar

Presentación de caso

Escolar con toxoplasmosis adquirida

Schoolgirl with acquired toxoplasmosis

Pablo Antonio Hernández Dinza¹*
Miguel Enrique Filiu Ferrera¹
Gloria Manuela Chang Pascual¹
Adisleydis Corrales Gutiérrez¹
Iraida Calzado Villar¹

¹Hospital Pediátrico Docente Sur Antonio María Beguez Cesar. Santiago de Cuba. Cuba.

*Autor para la correspondencia. Correo electrónico: pablo.hernandez@infomed.sld.cu

RESUMEN

Escolar del sexo femenino de ocho años de edad procedente del poblado El Caney. Es eutrófica con antecedentes de ser saludable y tiene un gato. Comenzó con febrículas intermitentes a lo que siguió un proceso febril vespertino de 3 meses de evolución acompañado de cefalea frontal y pequeñas linfadenopatías, sobre todo cervicales. Por este motivo ingresa en el Servicio de misceláneas del Hospital Infantil Sur Docente Antonio María Beguez Cesar de Santiago de Cuba bajo la sospecha clínica de toxoplasmosis adquirida. Las pruebas serológicas para Toxoplasma fueron positivas. El caso se discutió en una comisión multidisciplinaria que incluyó epidemiólogos, oftalmólogos y pediatras. Se prescribió el tratamiento para la toxoplasmosis con pirimetamina, sulfadiacina sódica, ácido fólínico y antihistamínicos. La evolución fue favorable después de dos semanas de tratamiento.

Palabras clave : Toxoplasma; gato; adenopatías; fiebre; serología.

ABSTRACT

A case is presented of an eight-year-old schoolgirl from the village of El Caney. The girl is eutrophic, has a history of good health and owns a cat. She started with intermittent low-grade fever, followed by an evening fever process of three months' evolution accompanied by frontal headache and small, mainly cervical lymphadenopathies. For this reason, she was admitted to the miscellany service of Antonio María Beguez César South University Children's Hospital in Santiago de Cuba under clinical suspicion of acquired toxoplasmosis. The serological tests performed were positive for toxoplasma. The case was discussed in a multidisciplinary committee including epidemiologists, ophthalmologists and pediatricians. Treatment for toxoplasmosis was indicated, which consisted of pyrimethamine, sulfadiazine sodium, folinic acid and antihistamines. Evolution was favorable after two weeks' treatment.

Key words: Toxoplasm, cat, adenopathies, fever, serology.

INTRODUCCIÓN

La toxoplasmosis es una enfermedad infecciosa producida por Toxoplasma; un parásito intracelular obligado. Se considerada unas de las principales causas de muerte atribuida a enfermedades transmitidas por los alimentos.^1-2

Existen diferentes vías de contagio de la enfermedad; entre ellas, la vía transplacentaria es la responsable de la toxoplasmosis congénita que puede presentarse en el 40 % de los fetos. El riesgo aumenta a medida que progresa la edad gestacional (hasta el 60 % si la infección aparece en el tercer trimestre del embarazo); sin embargo, las manifestaciones son más graves cuanto menor es la edad gestacional.

La forma más frecuente de contagio es por ingestión de alimentos (carnes crudas o mal cocinadas y de frutas y verduras con ooquistes excretados por el gato). Se describe, además, una forma indirecta a través de vectores que trasmiten los ooquistes. También se menciona la ingestión de agua contaminada y de leche no pasteurizada.^3-4

La toxoplasmosis es la zoonosis de más amplia distribución mundial, más frecuente en las zonas húmedas de temperatura intermedia y cálida, por lo que su prevalencia es mayor en los países tropicales y subtropicales. Es una infección autolimitada de muy bajo riesgo en las personas inmunocompetentes. En condiciones normales, el contagio ocurre una vez en la vida y deja inmunidad humoral y celular permanentes. Se observa en ambos sexos en la misma proporción.^5-6

En algunos países es un verdadero problema de salud tanto las formas congénitas, la infección en las embarazadas, en inmunocomprometidos y hasta en pacientes inmunocompetentes. En estos últimos se reporta un brote epidémico causado por Toxoplasma en el personal militar durante el desarrollo de operaciones de selva en el área general de La Macarena, Meta, Colombia. Los síntomas más importantes en estos pacientes fueron fiebre prolongada, adenopatías y compromiso pulmonar y gastrointestinal.⁷

Las manifestaciones clínicas de esta enfermedad varían según la edad, el estado inmunológico y las formas clínicas antes citadas. En el caso particular del paciente inmunocompetente, encontramos que un 10 % de los casos pueden ser asintomáticos o mostrar síntomas de una enfermedad parecida a la mononucleosis debido a adenopatías cervicales asintomáticas con ganglios pequeños, indoloros que no supuran. Puede haber hipertermia, sudoraciones nocturnas, malestar general, hepatomegalia y esplenomegalia. En otros casos, la enfermedad es mucho más sistémica y grave y evoluciona con adenomegalias generalizadas, síndrome febril prolongado, artralgias, coriorretinitis y hepatoesplenomegalia por lo que debe hacerse el diagnóstico diferencial con otras enfermedades como mononucleosis, linfoma, infección por citomegalovirus, enfermedad del arañazo del gato, tuberculosis y sarcoidosis.^8-10

La infección por Toxoplasma tiene una prevalencia en nuestro país de 29,7 %, de acuerdo con una encuesta serológica que se realizó en 1987.¹¹ En Cuba, el diagnóstico serológico se lleva a cabo en el Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kouri", en el Centro Provincial de Higiene Epidemiología y Microbiología de La Habana y en el Centro de Inmunoensayo (CIE). En los dos primeros centros el diagnóstico se realiza mediante inmunofluorescencia indirecta para detectar la IgG específica contra Toxoplasma y en el CIE se efectúa mediante el SUMA que detecta igualmente las IgG específicas, por lo cual es muy importante parear los sueros para buscar el aumento de los títulos de los anticuerpos, lo cual indicaría un proceso agudo de la infección.^11-12

El diagnostico serológico incluye la identificación de las IgG e IgM específicas contra el parasito, así como la determinación de la avidez de IgG y la reacción en cadena de la polimerasa (RCP); no obstante, los casos pueden ser confirmados cuando el segundo suero se incrementa en dos o más diluciones con relación al primero en las pruebas serológicas. Se consideran positivas las pruebas por inmunofluorescencia (IFI) a partir de 1/16. La prueba por aglutinación en lámina de látex que emplea partículas de látex recubiertas con antígenos solubles de Toxoplasma gondii que se aglutinan cuando se mezclan con muestras de suero que contienen anticuerpos antitoxoplasma son positivas a partir de 1/2.^4,12,13

El tratamiento más importante es el preventivo que incluye medidas generales de higiene como el lavado correcto de las manos y de los alimentos, la cocción adecuada de estos y la manipulación de las deyecciones de los gatos con la debida protección. Los medicamentos se prescriben solo a las gestantes y a los inmunocomprometidos, pues esta infección suele ser autolimitada en personas inmunocompetentes; sin embargo, algunos autores recomiendan tratar los casos agudos graves con evidencias sistémicas de la enfermedad incluyendo toxoplasmosis ocular activa.

Se cuenta con diferentes medicamentos contra Toxoplasma. Los más usados son la sulfadiacina y la pirimetamina que se administran durante 6 u 8 semanas en los adultos y durante 4 semanas en los niños como quimioterapia supresora. También es preciso incorporar ácido fólínico para evitar trastornos hematopoyéticos. En los trastornos oculares hay que indicar esteroides como coadyuvante para evitar las frecuentes reacciones adversas de la terapia específica.^14-16

Existen otras pautas de tratamiento igualmente eficaces que varían según el protocolo utilizado en cada país. En ocasiones es posible usar la sulfadiacina sola, la clindamicina, la atovacuona, el trimetrexate, el cotrimoxazol y la hidroxinaftoquinona.¹⁷

Decidimos presentar el caso teniendo en cuenta la baja frecuencia de esta enfermedad en el Servicio de Misceláneas del Hospital Infantil Sur de Santiago de Cuba, su relación con los factores de riesgo como la tenencia de mascotas, en especial de gatos, la posibilidad de confundirse con otras enfermedades más frecuentes y las características del cuadro clínico-epidemiológico.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Escolar del sexo femenino, de ocho años de edad, eutrófica, de procedencia suburbana que convive con varios animales domésticos en el hogar como aves de corral y cerdos, y como mascota tiene un gato con el cual juega constantemente y a veces duerme. La niña comenzó con síndrome febril intermitente acompañado de cefalea frontal y pequeñas linfadenopatías, sobre todo cervicales, tres meses antes de ingresar en el Servicio de Misceláneas del Hospital Infantil Sur de Santiago de Cuba el día 2 de febrero de 2018 con sospecha de toxoplasmosis adquirida. Se iniciaron los estudios que incluyeron hemograma completo con valores de Hb de 123 g/l y de VSG de 17 mm/h, lámina periférica con leucocitos y plaquetas normales con predominio de segmentados, exámenes de analítica sanguínea oncológicos y hepáticos con valores dentro de lo normal, hemocultivos y urocultivos negativos, exámenes imagenológicos como ultrasonido abdominal sin alteraciones, radiografía de tórax sin alteraciones pleuropulmonares ni óseas, TAC de cráneo con resultados negativos. Otros exámenes como la prueba de la mononucleosis, el antígeno de superficie y el fondo de ojo fueron negativos. Los hallazgos se discutieron en una comisión multidisciplinaria en la que participaron pediatras, oftalmólogos, intensivistas y epidemiólogos y se indicaron pruebas serológicas para Toxoplasma. Se coordinó con el Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kouri" (IPK) y allí se enviaron las muestras los días 8 y 22 de febrero. Los resultados fueron positivos con una elevación de 1/64 y 1/256, respectivamente.

El examen oftalmológico mostró ausencia de coriorretinitis. Otros estudios realizados como radiografías de tórax, TAC de cráneo, PCR, VDRL y ecografías abdominales arrojaron resultados negativos. El cuadro clínico y el resultado de las pruebas serológicas no dejaron lugar a dudas de que se trataba de una toxoplasmosis adquirida y, por tanto, no se realizó la biopsia ganglionar.

DISCUSIÓN

La toxoplasmosis es conocida como la parasitosis del siglo XX. Se estima que más de un tercio de la población mundial está infectada con este parásito. Su prevalencia en humanos es muy variable en dependencia de la región, la edad, el sexo, y las condiciones socio-económicas y sanitarias, en especial el contacto con los gatos y la tierra, quizás la vía más frecuente de contagio en los niños.^1,2-18

En Cuba, el Ministerio de Salud Pública cuenta con el Programa de Zoonosis el cual incluye, entre otros aspectos, la vigilancia de la toxoplasmosis en las embarazadas y en otros grupos de riesgo. Ya se han realizado estudios con el objetivo de caracterizar clínica y epidemiológicamente a los pacientes con toxoplasmosis, y se ha comprobado que el factor predominante es la convivencia con gatos y el desempeño de labores agrícolas domésticas o como ocupación; esto demuestra la relación directa entre la infección y la actividad agrícola, así como la tenencia de gatos.

También se han realizado estudios de otros casos clínicos en pacientes en edades infantiles como el que ha llevado a cabo en Santiago de Cuba la Dra. Arianna Rosales Oliva utilizando monoterapia con clindamicina y que ha dado buenos resultados^14-17,19

En el caso en cuestión, el cuadro clínico bastante característico y el antecedente de tener un gato como mascota unido a un síndrome febril de tres meses de evolución y a los resultados positivos de las pruebas serológicas con aumento significativo del segundo resultado con relación al primero, llevaron al diagnóstico de toxoplasmosis adquirida a los 20 días de ingresada la paciente.

Hecho este diagnóstico, se vuelve a discutir el caso en una comisión multidisciplinaria y se llega a la conclusión de que, a pesar de la ausencia de un cuadro tóxico-infeccioso y grave de la enfermedad, un síntoma febril de 3 meses de evolución sin mejoría en una paciente en edad pediátrica, avalaba la poca posibilidad de una forma autolimitada por lo que se decidió prescribir un tratamiento con pirimetamina en dosis de 0,5 mg/kg/d durante 4 semanas, sulfadiacina sódica a razón de 150 mg/kg/d en 4 subdosis, 10 mg diarios de ácido folínico y 4 mg/kg/día de antihistamínicos del tipo de la difenhidramina. El uso de antihistamínicos fue la alternativa sustitutiva de los esteroides debido a una historia previa de reacción adversa en los últimos años.

La evolución fue favorable, no hubo reacciones adversas y a las 2 semanas del tratamiento, la paciente no tenía fiebre ni cefalea, las linfadenopatías estaban en franca remisión. Durante todo el tratamiento la paciente permaneció hospitalizada.

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Conflicto de intereses

Los autores expresan que no tienen conflicto de intereses.

Recibido: 08/05/2018
Aprobado: 01/10/2018

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