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ARTÍCULO DE REVISIÓN
El control de la tuberculosis en Cuba desde 1959 hasta 1990
Tuberculosis control in Cuba from 1959 to 1990
Enrique
Beldarraín Chaple1
Niurka Morales Hernández2
1
Departamento de Investigaciones CNICM, Universidad Médica de La Habana.
Cuba.
2 Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología,
La Habana. Cuba.
RESUMEN
La tuberculosis existe en Cuba hace al menos cuatrocientos años. En los primeros años del siglo XX se fundó la Liga Antituberculosa, se construyó un dispensario para el tratamiento ambulatorio de esta enfermedad y en 1907, el primer sanatorio para el tratamiento hospitalario de los pacientes. Surgieron otras instituciones encargadas de tratar la tuberculosis en la población: el Consejo Nacional de Tuberculosis en 1936, que creó un laboratorio para producir la vacuna antituberculosa (BCG) en 1943, y se construyeron dispensarios en todas las capitales de provincias del país. Los autores se propusieron exponer los principales momentos de la historia del control de la tuberculosis en Cuba entre 1959 y 1990 con especial énfasis en los cambios ocurridos después de 1959. Se aplicó el método histórico-lógico apoyado en la revisión documental. Se encontró que en 1963 se inició un programa de control nacional que en 1970 integró sus acciones en los servicios generales de salud, así como la vacunación BCG en el momento del nacimiento y en los escolares. Se comenzó la quimioprofilaxis en los convivientes, se realizó el pesquisaje entre los pacientes con síntomas respiratorios de más de dos semanas de duración y se llevó a cabo el tratamiento ambulatorio totalmente supervisado por espacio de 18 meses. Durante los años que duró el estudio se le hicieron cuatro modificaciones al programa. En conclusión, el programa tuvo un resultado favorable en el control de la tuberculosis en Cuba y logró disminuir la tasa de incidencia de 30,5 x 100 000 habitantes en 1970 a 5,5 x 100 000 habitantes en 1989.
Palabras clave:
historia de la medicina; tuberculosis; epidemiología.
ABSTRACT
Tuberculosis has
been present in Cuba for at least four hundred years. The Anti-Tuberculosis
League was founded in the early 20th century, and a dispensary was built for
ambulatory treatment of this condition. The first inpatient sanatorium was founded
in 1907. Other institutions in charge of treating tuberculosis were also created,
e.g. the National Tuberculosis Council in 1936, which founded a laboratory for
the production of the tuberculosis vaccine BCG in 1943, and dispensaries were
built in all capital cities across the country. The purpose of the study was
to present the main milestones in the history of tuberculosis control in Cuba
from 1959 to 1990, with special emphasis on the changes taking place after 1959.
The historical-logical method was applied, supported by document review. It
was found that a national control program was implemented in 1963 whose actions
were incorporated into the general health care services in 1970, alongside BCG
vaccination at birth and for school children. Chemoprophylaxis was administered
to household members, screening was conducted of patients experiencing respiratory
symptoms for more than two weeks, and strictly supervised ambulatory treatment
was provided for a period of 18 months. During the study, which extended for
some years, four changes were made to the program. It may be concluded that
the program had a positive effect on tuberculosis control in Cuba, reducing
the incidence rate from 30.5 per 100 000 inhabitants in 1970 to 5.5 per 100
000 inhabitants in 1989.
Key words:
history of medicine, tuberculosis, epidemiology.
INTRODUCCIÓN
La tuberculosis,
enfermedad infectocontagiosa conocida desde la antigüedad, se documentó
en Cuba desde 1630, fecha en que aparecieron noticias relacionadas con dicho
padecimiento en las actas capitulares del Cabildo de La Habana, lo que demuestra
que en este lugar ya se discutía sobre esta enfermedad.1
A finales del siglo XIX se fundó en Santiago de Cuba la Liga Antituberculosa,
institución privada que surgió gracias al interés de algunos
médicos por ayudar a resolver los problemas causados por la terrible
enfermedad.1
Ya a principios del siglo XX, se constituyó oficialmente la Liga Antituberculosa
y se construyó un dispensario para el tratamiento ambulatorio de los
enfermos. En 1907 se erigió el primer sanatorio para atender a los pacientes
ingresados y se abrieron poco a poco otros dispensarios, pero después
disminuyeron los trabajos de lucha contra la tuberculosis. No es hasta la segunda
mitad de la década de 1920 que tiene lugar una mejora en estas actividades,
y se crearon entonces una cátedra específica para la enseñanza
de la neumología y la tuberculosis en la Escuela de Medicina en 1924
y otras instituciones que reforzarían, al menos en teoría, el
trabajo dirigido a optimizar la situación de la enfermedad en la población,
por ejemplo, la fundación de la sección de tuberculosis en la
Secretaría de Sanidad y Beneficencia en 1926 y del Patronato Nacional
contra la Tuberculosis en 1928.1
En las décadas de los treinta y los cuarenta surgieron instituciones
encargadas de atender y resolver el problema de la tuberculosis en la población:
el Consejo Nacional de Tuberculosis (CNTb) en 1936, que creó un laboratorio
de producción del bacilo de Calmette y Guerin (BCG) en 1943, inició
la vacunación gratuita en todo el país y emprendió la construcción
de dispensarios en todas las capitales de provincias del país, otros
cinco en La Habana y años después otros en Guanabacoa, Marianao,
Candelaria, San Antonio de los Baños, Güines, Jovellanos, Sancti
Spíritus, Bayamo, Manzanillo, Sagua la Grande y el Cerro, y se construyeron
el sanatorio "Ambrosio Grillo" en Puerto Maya, El Cobre, en 1945;
el sanatorio infantil "Ángel A. Aballí" en La Habana
en 1945 y el sanatorio de Topes de Collantes en 1954.2
En relación con el trabajo no asistencial con los pacientes, el CNTb
encuestó a la población supuestamente sana, realizó las
pruebas de tuberculina y los análisis de laboratorio a partir de 1943,
y presentó un plan de lucha contra la tuberculosis en 1945 que abarcó
tres aspectos principales: el epidemiológico, que incluía acciones
para realizar las encuestas tuberculino-radiológicas con el objetivo
de determinar el índice de tuberculización general por regiones,
edades, razas y grupos sociales, la detección de los no infectados, esencialmente
para efectuar la vacunación preventiva y para determinar las formas activas
de la tuberculosis pulmonar aparente e inaparente; el asistencial que incluía
el cuidado al paciente tuberculoso y su tratamiento en el hospital, en el sanatorio
y en el dispensario, y se encargaba de la reeducación y la rehabilitación
de los enfermos y, por último, el social dirigido a educar a la población
general para prevenir la enfermedad.2
También surgieron instituciones científicas dedicadas a divulgar
los avances en el diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis y la experiencia
de los especialistas cubanos: la Sociedad de Tisiología en 1940 y la
Sociedad de Neumología en 1950.
En este artículo se exponen los principales momentos de la historia del control de la tuberculosis en Cuba entre 1959 y 1990, con especial énfasis en los cambios ocurridos después de 1959.Forma parte de una investigación que abarca la historia de la lucha contra dicha enfermedad en el país hasta los primeros años del siglo XXI.
MÉTODOS
Para realizar esta investigación se siguió el método histórico-lógico y para recopilar los datos se empleó la revisión documental. Se revisaron documentos del archivo del departamento de Historia de la Salud Pública de la Escuela Nacional de Salud Pública, informes y literatura científica sobre el control de la tuberculosis en Cuba, así como datos estadísticos de los registros de tuberculosis de la Dirección Nacional de Estadísticas y registros médicos del Ministerios de Salud Pública. Fueron entrevistados los doctores Gregorio Delgado García y Edilberto González Ochoa, expertos cubanos en la historia, el tratamiento y el control de la enfermedad.
Programa de control de la tuberculosis en la década de los sesenta
En Cuba, antes de 1959, las enfermedades transmisibles tenían una elevada
morbilidad y mortalidad; a pesar de ello, se estimó que la prevalencia
de la tuberculosis era alrededor de 1 %. No se conocía con precisión
la prevalencia ni la incidencia de la infección tuberculosa y las notificaciones
de los casos nuevos y las defunciones tenían un gran subregistro, de
modo que la incidencia podría estimarse entre el doble o el triple de
la que se reportaba.3,4
Después de 1959 se produjo una transformación total en todos los
aspectos de la vida y también en los programas de salud. Se inició
formalmente la lucha contra la tuberculosis con una nueva visión y el
apoyo del estado como no se había hecho nunca antes.
En 1961 se celebró
la primera reunión nacional de hospitales y dispensarios antituberculosos
presidida por el doctor Gustavo Aldereguía. En este evento se señalaron
las normas y las medidas que se aplicarían en la organización
de la lucha contra la tuberculosis. Se enumeraron las siguientes actividades
específicas: diagnóstico, clasificación, tratamiento, examen
de convivientes, quimioprofilaxis, inicio y vigilancia de los expedientes de
subsidio, centros de pesquisas radiográficas, certificados de prevención
de enfermedades, atención a los niños tuberculosos mayores de
3 años, control y fiscalización de los pacientes tuberculosos
de cada área y actividades docentes.5
En 1962 se celebró en La Habana el Primer Fórum Nacional de Higiene
y Epidemiología, en el que se plantearon las bases para el programa de
control de la enfermedad, y se incluyó la tuberculosis en el sistema
de enfermedades de declaración obligatoria. Este programa tuvo como propósito
eliminar la tuberculosis como un problema de salud pública en nuestro
país, lo que significaba reducir la prevalencia y la incidencia de la
enfermedad.6
Los objetivos del
programa fueron: lograr que la población de todo el país conociera
lo necesario sobre esta enfermedad, realizar al menos 5 000 000 de radiografías,
vacunar por primera vez el 90 % de los niños nacidos en instituciones
asistenciales, vacunar por primera vez al menos el 30 % de los niños,
brindar los recursos necesarios para poner en funcionamiento dispensarios regionales
de tuberculosis, unificar los procedimientos de vacunación, diagnóstico,
terapéutica, microbiología y rehabilitación, y vacunar
contra la tuberculosis el 40 % de los niños de sexto grado con prueba
previa de tuberculina.3
La Organización Antituberculosa Regional tenía como base el Dispensario
Antituberculoso y sus tareas fundamentales fueron: proteger al individuo sano
y no solo tratar al enfermo; dar importancia al tratamiento para controlar las
fuentes de infección, evitar la diseminación del riesgo de infecciones
y el desarrollo de la enfermedad; aplicar las medidas de vacunación y
de quimioprofilaxis. Además de controlar la enfermedad infecciosa, debían
aplicarse a gran escala las medidas de control basadas en probados conocimientos
de la existencia del agente transmisor y de las condiciones en las cuales se
desarrolla la infección, y los métodos y las técnicas debían
ser simples y efectivos.5
Las medidas de control que se llevaron a cabo fueron las encuestas de prevalencia
y, en general, para conocer las características epidemiológicas
de la tuberculosis en la comunidad junto con la vacunación en masa con
BCG, la quimioprofilaxis, la pesquisa radiológica masiva, el tratamiento
intrahospitalario del enfermo hasta su negativización y el seguimiento
dispensarial.7
Después del triunfo de la Revolución se crearon las bases para
poner en práctica un programa de control de la tuberculosis, el cual
comenzó en 1963 bajo la dirección y supervisión de una
comisión nacional del Ministerio de Salud Pública (Minsap). La
base principal de apoyo fue una red de 27 dispensarios distribuidos en todo
el país. Este programa se llevó a cabo exitosamente y se enfatizó
en el control y la organización de las actividades.
Los aspectos fundamentales del programa en esta etapa fueron los dispensarios
antituberculosos que realizaban el pesquisaje y el seguimiento junto con los
sanatorios para el tratamiento de los enfermos, y los medicamentos se administraron
gratuitamente. La prevención consistía en la vacunación
BCG, la quimioprofilaxis y el control de todos los focos tuberculosos descubiertos.3
En sus inicios, el tratamiento antituberculoso se realizaba en hospitales y
dispensarios antituberculosos, y los policlínicos integrales se encargaban
del estudio de los contactos y de las acciones profilácticas. Se administraba
una combinación de tres drogas: estreptomicina, isoniacida y ácido
paraaminosalicílico entre 18 y 24 meses. Todos los pacientes positivos
se ingresaban en el hospital hasta que tres cultivos sucesivos de esputo para
determinar la presencia de Mycobacterium tuberculosis mostraran resultados
negativos.
En esta etapa la
proporción fracasos/recaídas era alta a pesar de contar con un
buen esquema de tratamiento, ya que no existía un buen control y los
propios pacientes se medicaban, la asistencia al dispensario era irregular y
los enfermos ingresados abandonaban el hospital.3
En 1965 se inició el plan de construcción de laboratorios de bacteriología
y comenzó el adiestramiento del personal técnico. A partir de
1966, cuando empiezan a integrarse las actividades de control de la tuberculosis
en los servicios generales de salud, el dispensario asumió funciones
técnicas y administrativas junto con los policlínicos y hospitales
rurales y se encargaron del diagnóstico y seguimiento de los enfermos
y sus contactos, y así comenzó una etapa de suma importancia para
lograr los objetivos del programa de control.5
En 1968 se consolidaron los programas de prevención, se unificaron criterios,
se empezaron a registrar los datos, se realizaron cambios más profundos
en el campo de la bacteriología y se perfeccionó e incrementó
la formación de especialistas.8
A fines de 1969 se elaboró un nuevo programa de Lucha Antituberculosa9
basado en las investigaciones realizadas en diferentes países sobre la
gran importancia del diagnóstico bacteriológico, la eficacia del
tratamiento ambulatorio controlado en comparación con el tratamiento
hospitalario, las ventajas para el enfermo en el orden psicosocial, así
como la integración de todas estas acciones en los programas preventivos
asistenciales. Los policlínicos se convirtieron en instituciones de especial
importancia.
Programa de control de la tuberculosis en la década de los setenta
Las características de este nuevo programa fueron:
1. Garantizar la cobertura nacional.
2. Localizar los pacientes con síntomas respiratorios de tres semanas y más de duración (SR +1) mediante tres análisis directos de esputo y el cultivo de la tercera muestra.
3. Definir los pacientes de tuberculosis como "aquellos donde se demuestra la presencia del bacilo tuberculoso por examen directo o cultivo".
4. Supervisar el tratamiento ambulatorio con aplicación del siguiente esquema terapéutico:
- Primera fase (4 semanas diariamente): Isoniacida 300 mg, estreptomicina 1g por vía intramuscular (i.m.) (0,5g en mayores de 60 años).
- Segunda fase (bisemanal durante 48 semana): Isoniacida 700mg, estreptomicina 1g por vía i.m.
- Tercera fase (6 meses por automedicación): Isoniacida 300 mg.
5. Disponibilidad de camas para hospitalizar a los pacientes con complicaciones o con problemas sociales .
6. Cobertura de vacunación con BCG mayor que 80 % a los recién nacidos; revacunación a los escolares de quinto grado.
7. Pago del 100 % del salario a los enfermos durante todo el periodo de tratamiento específico.
8. Cambio en el sistema de registro de la información estadística.10
En mayo de 1970
comenzaron las modificaciones del programa en dos zonas experimentales: una
urbana, la región de Diez de Octubre en la antigua provincia de La Habana,
y otra eminentemente rural, la región de Holguín- Gibara-Banes-Antilla,
en la antigua provincia de Oriente (hasta 1976 existían en el país
siete provincias y cada una de ellas estaba dividida en regiones), a las que
correspondía el 13 % de la población nacional. En 1971 después
de analizar la eficacia y viabilidad del programa modificado en estas dos zonas
de verificación, se tomó la decisión de ir extendiendo
gradualmente las actividades a las diferentes regiones del país.
En 1971, Cuba renovó su Programa Nacional de Control de la Tuberculosis
(PNCT) e implementó una estrategia muy moderna en esa época que
consistió en:
1. Fortalecer la voluntad política de la dirección del Ministerio de Salud Pública y de otros sectores del gobierno para desarrollar acciones sostenidas para controlar y eliminar la tuberculosis.
2. Desarrollar la pesquisa mediante baciloscopia y realizar cultivos bacteriológicos a las personas con tos o expectoración persistente que consultaban los servicios generales de salud.
3. Controlar el tratamiento ambulatorio (estrictamente supervisado durante 12 meses).
4. Administrar ininterrumpidamente los medicamentos antituberculosos y garantizar los materiales para el diagnóstico bacteriológico.
5. Perfeccionar el sistema de registro y notificación de todos los pacientes diagnosticados.
El programa fue
una modificación del anterior. El control de la tuberculosis en Cuba
a partir de 1971 clasificaba como nuevos enfermos de tuberculosis pulmonar que
debían ser notificados solamente aquellos pacientes con diagnóstico
positivo confirmado mediante análisis microbiológicos (baciloscopias
o cultivos), así como mediante biopsias o necropsias. Los pacientes que
cumplen el requisito anteriormente expuesto son los que se tienen en cuenta
para calcular la incidencia de la enfermedad. Los pacientes con diagnóstico
clínico, radiológico y epidemiológico recibían tratamiento
específico controlado, pero no se notificaban.
Desde 1971, junto
con el programa integrado en todos los servicios de salud, basado en el diagnóstico
bacteriológico y en el tratamiento ambulatorio controlado, se inició
el tratamiento ambulatorio controlado, hoy conocido como tratamiento acortado
estrictamente supervisado (TAES-DOTS),11 una combinación de
estreptomicina e isoniacida acompañado de tiacetazona o etambutol de
12 a 18 meses completamente asumido en el policlínico integral primero
y más tarde en el modelo de medicina de la comunidad.
En 1976 se modificó el programa y se tomaron como base las asesorías recibidas de la Organización Panamericana de la Salud y los resultados de la evaluación de las diferentes metas operacionales.
Se modificaron los siguientes aspectos:
a) Indicar tres análisis directos de los esputos y el cultivo de la primera muestra a cada paciente con síntomas respiratorios de más de 21 días.
b) Suspender la prueba de tuberculina a todos los pacientes con síntomas respiratorios de más de 21 días detectado.
c) Incluir un esquema terapéutico intermitente con tres drogas antituberculosas en la primera fase (la nueva droga añadida es la tiacetacida: Isoniacida + tiacetazona) en dosis de 150 mg/día, que en la primera fase se administraba junto con la estreptomicina diariamente durante ocho semanas.
d) Mantener la segunda fase de tratamiento como la del tratamiento inicial, durante 44 semanas.
e) Suspender la tercera fase del tratamiento y la modificación del formulario estadístico con el objetivo de recuperar el dato primario.
f) Pagar el 100
% del salario al paciente tuberculoso durante un período de seis meses.
Programa de control de la tuberculosis en la década de los ochenta
En 1981 se hicieron otras modificaciones:
1. Detección temprana de los enfermos para disminuir a 14 (SR+14) los días de duración de los síntomas respiratorios en las personas pesquisadas.
2. Aumento de la cobertura de vacunación con BCG (98 %) de los recién nacidos vivos en hospitales y de la vacunación a los escolares de quinto grado (95 %).
3. Cambios del esquema de tratamiento al sustituirse la tiacetazona por el etambutol.
- Primera fase (diariamente durante 8 semanas): isoniacida 300 mg, estreptomicina 1 mg (0,5 en los mayores de 50 años), etambutol 1 500 mg.
- Segunda fase (bisemanal durante 44 semanas): isoniacida 750 mg, estreptomicina 1 g i.m.12
En los casos de fracaso o recaída se indicaba el siguiente esquema:
- Primera fase (diariamente durante 8 semanas): rifampicina 600 mg, etambutol 1 500 mg, pirazinamida 2 g.
- Segunda fase (bisemanal durante 44 semanas): rifampicina 900 mg, etambutol 2 g.
El programa con
las modificaciones citadas estuvo en práctica desde abril de 1981 hasta
marzo de 1984. A partir de abril de 1984 hasta marzo de 1987, y basado en los
resultados reportados internacionalmente con la autorización de administraciones
de corta duración, se decidió utilizar el esquema de tratamiento
siguiente:13
- Primera fase (diariamente durante 8 semana): isoniacida 300 mg, estreptomicina 1g i.m. (0,5 g en los mayores de 50 años), pirazinamida 2 g, rifampicina 300 mg.
- Segunda fase (bisemanal durante 30 semanas): isoniacida 750 mg, estreptomicina 1 g i.m.
Teniendo en cuenta los buenos resultados y la disminución de la incidencia,
en abril de 1987 se tomó la decisión de modificar nuevamente el
esquema de tratamiento de la siguiente forma:
- Primera fase (diariamente 8 semanas): isoniacida 300 mg, estreptomicina 1 g i.m. (0,5 g en los mayores de 50 años), pirazinamida 2 g, rifampicina 600 mg.
- Segunda fase (bisemanal durante 22 semanas): rifampicina 600 mg, isoniacida 750 mg.
Cambios en el control de la tuberculosis en Cuba
Durante los primeros
años del programa de control de la tuberculosis (PCTb), el tratamiento
antituberculoso se hizo en los hospitales y dispensarios antituberculosos, el
estudio de los contactos y las actividades profilácticas se llevaron
a cabo en los policlínicos integrales. Se administraba un tratamiento
con tres drogas combinadas: estreptomicina, isoniacida y ácido paraaminosalicílico
por espacio de 18 a 24 meses según la evolución de cada enfermo.
Todos los pacientes con diagnóstico positivo eran ingresados en el hospital
hasta que tenían tres cultivos negativos para determinar la presencia
de Mycobacterium tuberculosis.
El principal cambio importante en el PCTb fue el empleo de la bacteriología
para diagnosticar y conocer la evolución de los pacientes después
de que la red de laboratorios cubriera todo el territorio nacional.
Diferentes trabajos
realizados sentaron los fundamentos clínicos, epidemiológicos,
microbiológicos y sociales de la tuberculosis y expusieron la organización
del programa cubano, así como algunas experiencias internacionales.11
El éxito en el control de la morbilidad y la mortalidad de esta enfermedad
se debió al ingreso de los pacientes y su tratamiento especializado a
finales de la década de 1960, años en los cuales se desarrolló
el conocimiento y se aplicaron nuevas drogas y se produjeron otros avances en
el diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis.
El programa que se implantó en 1970 presentó como diferencia principal
con su versión anterior el hecho de que pasó de ser un programa
vertical, desarrollado en servicios especializados de Tb, ya fueran sanatorios
o salas de hospitales clínico-quirúrgicos y dispensarios atendidos
por médicos especializados en neumología o clínicos con
muchos años de experiencia en la atención del paciente tuberculoso,
a ser un programa horizontal desarrollado en los policlínicos
integrales según el cual los pacientes pasaron a formar parte de un sistema
de atención ambulatoria. Este hecho dio lugar al cierre de los sanatorios
antituberculosos en todo el país.
El nuevo programa debía superar deficiencias tales como el elevado costo,
el limitado alcance territorial, las inversiones en construcción y mantenimiento
y las costosas plantillas que implicaba el ingreso sanatorial. Un país
con recursos económicos limitados no puede basar sus programas de lucha
contra la tuberculosis en un sistema de este tipo, sobre todo si aspira a la
cobertura total de la población.
Por otra parte, el paciente aislado de su medio familiar y social durante un
largo período se afectaba psicológicamente. Este es el ambiente
propicio para las reacciones más negativas ante su padecimiento, la polarización
morbosa de su proceso, la contemplación de otros casos de evolución
desfavorable y hasta mortal. La inactividad y el aislamiento afectaban negativamente
la evolución del paciente y lo convertía en un inadaptado social
en el momento del alta, quien debía soportar por largo tiempo el estigma
de la tuberculosis. No solo estos factores subjetivos repercutían sobre
el paciente ingresado, también la reclusión hospitalaria interrumpía
su desarrollo como estudiante o trabajador, transformaba o deformaba sus relaciones
conyugales y familiares, así como su situación económica.
En 1973 Caraballoso14 realizó durante dos años
un estudio comparativo de los resultados del tratamiento ambulatorio y sanatorial
en relación con la eficacia de los esquemas de tratamiento con resultados
similares, pero el por ciento de recuperación fue mayor en el grupo de
pacientes ambulatorios debido a que un número mayor de enfermos completó
el tratamiento y a que el número de los que abandonó el tratamiento
durante el año fue superior en el grupo de pacientes en régimen
sanatorial (21 %) que en el ambulatorio (1 %).
En 1976 se realizaron
nuevas modificaciones en el PCTb. Entre ellas se destacan la realización
de tres exámenes directos en muestras de esputo y el cultivo microbiológico
de la primera muestra para determinar la presencia de Mycobacterium tuberculosis
a todos los pacientes con síntomas respiratorios de más de 21
días.
La doctora Armas mencionó que en el periodo 1970-1979 se estudiaron 44
enfermos de tuberculosis pulmonar confirmada bacteriológicamente de un
total de 162 pacientes registrados en el dispensario antituberculoso de Holguín.15
El tratamiento se realizó de forma ambulatoria por automedicación
con tres drogas antituberculosas durante un periodo de 18 meses. En los 44 pacientes
que iniciaron el tratamiento se observó un 77 % de conversión
de los esputos y el cierre de las cavidades en el 62,6 %. Se apreció
que los sujetos bajo tratamiento recogieron sus medicamentos con regularidad
según se comprobó en las tarjetas de control, pero se advirtió
una notable irregularidad en la puntualidad de los controles bacteriológicos.
En los primeros 8 años del nuevo programa se realizaron 126 diagnósticos
de tuberculosis en las dos zonas de verificación. El 33% de los diagnósticos
se realizó en los hospitales generales. Se concluyó que el policlínico
solo diagnosticaba el 47 % de los pacientes sintomáticos, mientras que
el hospital diagnosticaba el 53 %. En otros estudios realizados en la década
de los setenta también se puede apreciar un alto porcentaje de diagnóstico
de tuberculosis en los pacientes ingresados en los hospitales generales, clínicos-quirúrgicos
y especializados.16
Por otra parte, se advirtió que nunca se lograría diagnosticar
el 100 % de los pacientes en los policlínicos, pues había enfermos
con formas oligobacilares, neumónicas o hemoptoicas que solo se diagnosticarían
en los hospitales. De ahí la preocupación del Grupo Nacional de
Tuberculosis por averiguar las causas del diagnóstico hospitalario en
la incidencia la tuberculosis.
Gracias a la eficacia obtenida a partir del año 1971, el PNCT logró una cobertura total. La figura 1 muestra la tendencia de las tasas de notificaciones de los casos nuevos (incidencia) de tuberculosis en la década de 1970-1979.
La tasa de incidencia
descendió de 30,5 en 1970 a 17,9 por 100 000 habitantes en 1971, período
en el cual se diagnosticaron los pacientes con baciloscopia positiva, los casos
de baciloscopia negativa con cultivo positivo y los extrapulmonares. A partir
de 1974 se observa una disminución mantenida hasta 1979. En el periodo
hubo una disminución de 38 % de la tasa, esto refleja en cierta medida
el éxito alcanzado en la disminución de la transmisión
a partir del comienzo del nuevo programa de control en 1971.
En el año 1981 se realizaron nuevas modificaciones en el PCTb. La principal acción de este programa fue la disminución de la pesquisa de casos asintomáticos respiratorios de 14 días y no de 21, como el anterior, y los cambios en el esquema de tratamiento: una primera fase de 8 semanas con isoniacida, estreptomicina y etambutol, y una segunda fase de 44 semanas (bisemanal) con isoniacida y estreptomicina. En 1984 se acortó el tratamiento a 38 semanas y en 1987, a 30 semanas.
Otro aspecto de interés está relacionado con la resistencia a las drogas antituberculosas. Según los datos de vigilancia, en los enfermos de la comunidad se reportó 8 y 6 % de cepas de M. tuberculosis con resistencia primaria en 1981 y 1982, respectivamente; en 1987, 3,2 % y en 1988-1989, 2,7 %.
En la década de los ochenta se reconoce17 la estratificación epidemiológica como una estrategia para realizar el diagnóstico epidemiológico de acuerdo con el cual se pueden planificar las acciones de prevención y control. En 1987 la Organización Panamericana de la Salud incorporó el esquema de estratificación en el enfoque epidemiológico de riesgo como base para la toma de decisiones. Además, como parte fundamental de la evaluación del impacto, se incluyeron las medidas de intervención, lo que permitió utilizar los recursos de manera racional y más eficiente.
Esta estrategia tuvo como característica principal el estudio epidemiológico en los individuos y grupos sociales definidos de los factores de riesgo, responsables de la incidencia en el ámbito local, y permitió precisar las intervenciones específicas de prevención y control dirigidas a disminuir o eliminar los principales factores. Fue, por tanto, una de las propuestas de enfoque y análisis epidemiológico a desarrollar.
Calvi18 en 1982 realizó un estudio basado en las notificaciones que hacían los pacientes con diagnóstico de tuberculosis pulmonar que llegaban al Departamento de Estadísticas de la Dirección Provincial de Salud de La Habana. Estudió 66 pacientes y concluyó que el 59 % de los diagnosticados en los hospitales habían acudido previamente al policlínico; el 72 % debido a síntomas respiratorios y el 66,6 % en una a dos ocasiones. El 43 % tenía lesiones radiológicas que revelaron un diagnóstico tardío. Las dos grandes causas por la que los enfermos asistieron al hospital fueron las remisiones desde su área de salud y por iniciativa propia. La cercanía al hospital influyó en el diagnóstico hospitalario de los enfermos de tuberculosis pulmonar debido a que se detectó un franco predomino de pacientes residentes en áreas urbanas que respondieron a las interrogantes planteadas por el autor de este estudio.
La evolución de la tuberculosis en la década de 1980 evidencia el efecto favorable de la notificación de casos nuevos en Cuba (Fig. 2). Las tasas disminuyeron de 11, 6 × 105 habitantes en 1980 a 5,5 × 105 habitantes en 1989, más de un 50 % de decrecimiento.19
García20 aportó información sobre la evolución
de la morbilidad por tuberculosis en Cuba en el periodo 1979-1984 y a partir
de las tendencias de las notificaciones de nuevos pacientes, identificó
las peculiaridades epidemiológicas más relevantes y apreció
la importancia de los factores socioeconómicos y médico-sanitarios
inherentes a la sociedad cubana de la época y, en particular, a las características
de su Sistema Nacional de Salud (SNS) en la reducción de la morbilidad
por tuberculosis en el periodo analizado. Lo anteriormente expuesto le posibilitó
realizar un pronóstico de la tendencia a la tuberculosis en los años
comprendidos entre 1985-1988, y concluyó con la estimación de
que esta sería descendente.
En la década de 1980, la aparición de la infección por
el virus de la inmunodeficiencia humana dio un vuelco negativo al curso favorable
de la tuberculosis, tanto en los países desarrollados como en los subdesarrollados.
Cuba, con un enfoque multidisciplinario e intersectorial basado en el examen
cuidadoso y profundo de las estrategias mundiales para la contención
de la coinfección tuberculosis/síndrome de inmunodeficiencia adquirida,
desde 1986, implementó un programa de vigilancia y control de VIH/SIDA
con una cobertura nacional debido a los planes de eliminación de la tuberculosis.21
También. se sumó a este fenómeno negativo otro aún
más grave y que hace más complejo su control: la aparición
de la multidrogorresistencia a los medicamentos específicos.
En la década de 1980, la aparición de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana influyó negativamente en la evolución del control de la tuberculosis hasta ahora favorable tanto en los países desarrollados como en los subdesarrollados.
Cuba, con un enfoque multidisciplinario e intersectorial basado en el análisis cuidadoso y profundo de las estrategias mundiales para la contención de la coinfección tuberculosis/sida desde 1986, implementó un programa de vigilancia y control del VIH/sida con una cobertura nacional para erradicar la tuberculosis.21
Al acontecimiento
negativo que representó para el control de la tuberculosis la aparición
del sida, se sumó otro aún más grave que hizo más
complejo su tratamiento: la aparición de la multidrogorresistencia a
los medicamentos antituberculosos específicos comúnmente prescritos
a los pacientes con esta enfermedad.
Para concluir puede decirse que, en la etapa estudiada, se inició el
Programa de Control de la Tuberculosis en todo el país en el año
1963. A partir de 1970, las acciones se integraron en los servicios generales
de salud, lo que fue muy favorable para la cobertura del tratamiento de los
enfermos, que pasó a ser ambulatorio y con la incorporación de
la estrategia DOTS.
Este programa tuvo un impacto muy favorable en el control de la tuberculosis en Cuba y se logró disminuir las cifras de incidencia de tasas de 30,5 x 100 000 habitantes en 1970 a 5,5 x 100 000 habitantes en 1989.
Conflicto
de intereses
Los
autores plantean que no tienen conflicto de intereses.
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Recibido: 24 de
abril de 2017.
Aprobado: 25 de junio de 2017.
Enrique Beldarraín
Chaple. Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología.
La Habana. Cuba.
Correo electrónico: ebch@infomed.sld.cu
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